a) Informācija par lūguma iesniedzēju dalībvalsti

Dalībvalsts:

Centrālā(-ās) iestāde(-es):

Kontaktpersona:

Tālrunis (norādīt valsts kodu):

Fakss (norādīt valsts kodu):

E-pasts:

Pasta adrese:

Lietas numurs, ja zināms:

b) Informācija par tās personas identitāti, uz kuru attiecas lūgums [*]

Pilns vārds (vārdi un visi uzvārdi):

Iepriekšējie vārdi:

Pseidonīms un/vai pieņemtais(-ie) vārds(-i), ja tāds(-i) ir:

Dzimums: V S

Valstspiederība:

Dzimšanas datums (cipariem: dd/mm/gggg):

Dzimšanas vieta (pilsēta un valsts):

Tēva vārds:

Mātes vārds:

Dzīvesvieta vai zināmā adrese:

Personas identitātes numurs vai personas identifikācijas dokumenta veids un numurs:

Pirkstu nospiedumi:

[*] Lai atvieglinātu personas identifikāciju, jāsniedz pēc iespējas vairāk informācijas

c) Lūguma mērķis

Lūdzu, izdariet atzīmi atbilstīgā lodziņā

1) Kriminālprocess (lūdzu, norādiet iestādi, kurā kriminālprocess notiek, un lietas atsauces numuru, ja tāds ir pieejams)

2) Ar kriminālprocesu nesaistīts lūgums (lūdzu, norādiet iestādi, kurā notiek attiecīgās procedūras, un lietas atsauces numuru, ja tāds ir pieejams, izdarot atzīmi atbilstīgā lodziņā):

i) tiesu iestādes lūgums

ii) kompetentas pārvaldes iestādes lūgums

iii) attiecīgās personas lūgums par savām sodāmībām

Nolūks, kādā informāciju lūdz:

Lūguma iesniedzēja iestāde:

Attiecīgā persona nepiekrīt, ka šo informāciju izpauž (ja saskaņā ar lūguma iesniedzējas dalībvalsts tiesību aktiem tika lūgta attiecīgās personas piekrišana)

Kontaktpersona gadījumiem, ja ir vajadzīga papildu informācija

Vārds:

Tālrunis:

E-pasts:

Cita informācija (piemēram, lūguma steidzamība):

Informācija par attiecīgo personu

Lūdzu, izdariet atzīmi atbilstīgā lodziņā

Šo dokumentu parakstījusī amatpersona apstiprina, ka:

sodāmības reģistrā nav informācijas par attiecīgajai personai pasludinātiem notiesājošiem spriedumiem

sodāmības reģistrā ir informācija par attiecīgajai personai pasludinātiem notiesājošiem spriedumiem; notiesājošo spriedumu saraksts pievienots pielikumā

sodāmības reģistrā ir cita informācija par attiecīgo personu; šī informācija ir pievienota pielikumā (fakultatīvi)

sodāmības reģistrā ir informācija par attiecīgajai personai pasludinātiem notiesājošiem spriedumiem, taču notiesāšanas dalībvalsts darījusi zināmu, ka informāciju par šiem notiesājošiem spriedumiem drīkst nodot vienīgi kriminālprocesa vajadzībām. Lūgumu pēc papildu informācijas var iesniegt tieši … (lūdzu, norādiet notiesāšanas dalībvalsti)

saskaņā ar lūguma saņēmējas dalībvalsts tiesību aktiem nav iespējams sniegt atbildi uz lūgumu, kas iesniegts citiem mērķiem, kas nav kriminālprocess

Kontaktpersona gadījumiem, kad ir vajadzīga papildu informācija

Vārds:

Tālrunis:

E-pasts:

Cita informācija (ierobežojumi datu izmantošanai tādu pieprasījumu gadījumos, kas nav saistīti ar kriminālprocesu):

Atbildes veidlapai pievienoto lapu skaits (lūdzu, norādiet):

Sagatavots (vieta)

(datums)

Paraksts un oficiālais zīmogs (ja vajadzīgs):

Uzvārds un amats/organizācija: