1.* Emitenta nosaukums:

Emitenta iepriekšējais nosaukumsⁱ:

2.* Juridiskā adrese:

3. Juridiskās personas identifikators (LEI kods)ⁱⁱ:

Kapitālsabiedrības (emitenta) reģistrācijas numurs valsts komercreģistrā ⁱⁱⁱ:

4.* Izcelsmes dalībvalsts^iv:

5.* Izcelsmes dalībvalsts izvēles pamatojums (atzīmē vajadzīgo)^v:

Regulētā tirgū iekļauto akciju emitents

Regulētā tirgū iekļauto parāda vērtspapīru, kuru nominālvērtība ir mazāka par 1 000 euro, emitents

Citu vērtspapīru emitents^vi

Izcelsmes dalībvalsts maiņa

6.* Dalībvalsts(-is), kuras(-u) regulētajā tirgū ir iekļauti emitenta vērtspapīri (atzīmē vajadzīgo)^vii:

Iepriekšējā izcelsmes dalībvalsts (ja tāda ir bijusi)^viii:

7. Kompetentās institūcijas, kurām iesniedz paziņojuma veidlapu^ix:

8. Paziņojuma datums:

9. Trīs gadu perioda sākuma datums^x:

10. Papildinformācija^xi:

11.* Kontaktinformācija:

Emitenta adrese:

Emitenta par šo paziņojumu atbildīgā persona:

E-pasta adrese:

Tālrunis:

(*Obligāti sniedzama informācija)

ⁱ Kapitālsabiedrības (emitenta) nosaukuma maiņas gadījumā, ja informācija ir jau publicēta ar iepriekšējo kapitālsabiedrības (emitenta) nosaukumu, norāda iepriekšējo(-os) kapitālsabiedrības (emitenta) nosaukumu(-us). Ja informācija tiek publicēta pirmo reizi, nav nepieciešams norādīt informāciju par nosaukuma maiņu – iepriekšējo nosaukumu.

ⁱⁱ Juridiskās personas identifikācijas kods saskaņā ar ISO 17442 – LEI kods, ja tāds ir piešķirts.

ⁱⁱⁱ Ja juridiskās personas identifikators (LEI kods) nav pieejams (nav piešķirts), kapitālsabiedrības (emitenta) identifikācijas nolūkā norāda numuru, ar kādu kapitālsabiedrība (emitents) ir reģistrēta savas reģistrācijas valsts komercreģistrā.

^iv Emitenta izvēlētā izcelsmes dalībvalsts saskaņā ar Finanšu instrumentu tirgus likuma 3.¹ panta otrajā, trešajā, ceturtajā, piektajā vai sestajā daļā noteikto.

^v Kritērijs, pēc kura izcelsmes dalībvalsts ir noteikta.

^vi Piemēram, ja ir emitēti parāda vērtspapīri, kuru nominālvērtība ir ne mazāka par 1 000 euro, slēgtā kopējo ieguldījumu uzņēmuma daļas (ieguldījumu apliecības).

^vii Ņem vērā tikai tos vērtspapīrus, kurus ir atļauts tirgot regulētajos tirgos.

^viii Informācija ir nepieciešama, ja emitents izvēlas jaunu izcelsmes dalībvalsti, t.i., notiek izcelsmes dalībvalsts maiņa.

^ix Kompetentās institūcijas saskaņā ar Finanšu instrumentu tirgus likuma 3.¹ panta 7.¹ daļā noteikto. Emitents, sniedzot paziņojumu par izcelsmes dalībvalsti, ņem vērā Eiropas Vērtspapīru un tirgu iestādes tīmekļa vietnē (adrese: https://www.esma.europa.eu/) paziņojuma par izcelsmes dalībvalsti standarta formas (Standard form for the notification of Home Member State) paraugam pievienoto informāciju par iesniegšanas procedūrām (Information on filing procedures) attiecīgās dalībvalsts kompetentajai institūcijai.

^x Norāda izcelsmes dalībvalsts izvēles gadījumā, ņemot vērā Finanšu instrumentu tirgus likuma 3.¹ panta septītajā daļā noteikto.

^xi Aizpilda, ja emitents vēlas sniegt jebkādu būtisku papildinformāciju.