1. Personas dati

1.1. Persona, kas vēlas saņemt valsts nodrošināto juridisko palīdzību

Vārds, uzvārds

Personas kods       -     

Ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas datus	.   .     .
	(dd. mm. gggg.)

Dzīvesvietas adrese
Kontaktinformācija
	(tālrunis, e-pasts)

Norādiet, vai esat:

 Latvijas pilsonis

 Latvijas nepilsonis

 bezvalstnieks

 citas Eiropas Savienības dalībvalsts pilsonis un tiesiski uzturaties Latvijas Republikā

 ārzemnieks (tai skaitā bēglis vai persona, kurai ir piešķirts alternatīvais statuss Latvijas Republikā), tiesiski uzturaties Latvijas Republikā un esat saņēmis pastāvīgās uzturēšanās atļauju, bet neesat Eiropas Savienības dalībvalsts pilsonis

 persona, kurai atbilstoši Latvijas Republikas noslēgtajām starptautiskajām saistībām ir tiesības uz Latvijas Republikas nodrošināto juridisko palīdzību

 persona, kuras pastāvīgā dzīvesvieta vai domicils ir kāda no Eiropas Savienības dalībvalstīm un kurai ir nepieciešama Latvijas Republikas nodrošinātā juridiskā palīdzība pārrobežu strīdos (turpmāk - pārrobežu strīds)

 ārzemnieks, kurš uzturas Latvijas Republikā un par kuru ir pieņemts lēmums par apstrīdēto izbraukšanas rīkojumu vai lēmums par apstrīdēto lēmumu par piespiedu izraidīšanu (turpmāk - izraidāmais ārzemnieks)

Personu apliecinošs dokuments
sērija, numurs
izdošanas datums
izdevējiestāde

Informācija par ienākumiem un īpašuma stāvokli (atzīmējiet vienu atbilstošo):

 ir piešķirts maznodrošinātas vai trūcīgas personas (ģimenes) statuss

 atrodos pilnā valsts vai pašvaldības apgādībā

 stihisku nelaimju, nepārvaramas varas vai citu no manis neatkarīgu apstākļu dēļ pēkšņi esmu nonācis tādā situācijā un materiālajā stāvoklī, kas liedz nodrošināt savu tiesību aizsardzību (detalizēti apraksta radušos apstākļus un situāciju)

 pārrobežu strīdos atbilstoši starptautiskajām saistībām, izraidīšanas procesā un advokātu civilprocesa lietās personas ienākumu līmenis un mantiskais stāvoklis atbilst juridiskās palīdzības saņemšanai

(Šajā gadījumā nepieciešams aizpildīt iesnieguma pielikumu "Informācija par ienākumiem un īpašuma stāvokli", jo saskaņā ar normatīvajiem aktiem ir nepieciešams vērtēt personas ienākumu līmeni un īpašumu stāvokli, lai saņemtu juridisko palīdzību)

 saskaņā ar normatīvajiem aktiem atbrīvots no ienākumu izvērtēšanas, jo

(norādiet pamatojumu, piemēram, Trauksmes celšanas likums)

1.2. Personas pārstāvis (ja persona, kas vēlas saņemt valsts nodrošināto juridisko palīdzību, savas tiesības īsteno ar pārstāvja starpniecību)

Vārds, uzvārds

Personas kods       -     

Ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas datus	.   .     .
	(dd. mm. gggg.)

Dzīvesvietas adrese
Kontaktinformācija
	(tālrunis, e-pasts)

Norādiet, vai esat:

likumiskais pārstāvis (aizbildnis, aizgādnis)

pilnvarotā persona

cits

Pārstāvības pamatojums

2. Informācija par jautājumu, kurā nepieciešama valsts nodrošinātā juridiskā palīdzība

Lūdzam ievērot, ka valsts nodrošināto juridisko palīdzību piešķir konkrētā strīda risināšanai (atzīmējiet vienu atbilstošo):

2.1. Civiltiesiska rakstura strīdā:

 ģimenes tiesībās (piemēram, laulības šķiršana, uzturlīdzekļu piedziņa, paternitātes noteikšana, paternitātes pieņēmuma apstrīdēšana, rīcībspējas, saskarsmes tiesību, aizgādnības, aizbildniecības noteikšana)

 darba tiesībās (piemēram, darba devēja uzteikuma atzīšana par spēkā neesošu, darba algas piedziņa)

 mantojuma tiesībās (piemēram, mantojuma dalīšana, testamenta apstrīdēšana)

 saistību tiesībās (piemēram, zaudējumu piedziņa, parāda piedziņa, līguma, vienošanās atcelšana)

 lietu tiesībās (piemēram, servitūta noteikšana)

 lietu kategorijās atbilstoši Civilprocesa likuma 82.¹ pantā paredzētajiem tiesību uz pārstāvību izņēmumiem, t. i., advokātu civilprocesa lietās:

 lietās par kapitālsabiedrību dalībnieku vai akcionāru sapulces lēmumu atzīšanu par spēkā neesošiem

 lietās, kas izriet no saistību tiesībām, ja prasības summa pārsniedz 150 000 euro

cits

2.2. Administratīvajā lietā:

 bāriņtiesas lēmuma par bērna tiesību un tiesisko interešu aizsardzību pārsūdzēšanai

 apstrīdētā izbraukšanas rīkojuma pārsūdzēšanai vai piespiedu izraidīšanas pārsūdzēšanai

Iestādes	____.____._________	pieņemtais lēmums Nr.____
	(dd. mm. gggg.)

Valoda, kuru persona pārvalda

2.3. Satversmes tiesas procesā, jo ir pieņemts Satversmes tiesas lēmums par atteikšanos ierosināt lietu, kā šā lēmuma vienīgo pamatu norādot juridiskā pamatojuma neesību vai tā acīmredzamu nepietiekamību prasījuma apmierināšanai:

 strīds par tiesību normu atbilstību augstāka juridiskā spēka tiesību normām

Satversmes tiesas	____.____._________	pieņemtais lēmums Nr._____________
	(dd. mm. gggg.)

2.4. Lietas būtības īss apraksts

2.5. Pretējās puses dati (fiziskai personai - vārds, uzvārds; juridiskai personai - nosaukums un adrese)

3. Informācija par vēlamo valsts nodrošināto juridisko palīdzību

3.1. Norādiet valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības veidu, kādu vēlaties saņemt:

	juridiskā konsultācija
	procesuālā dokumenta sastādīšana
	juridiskās palīdzības sniegšana tiesas sēdē - pārstāvība tiesā:
		tiesas nosaukums
		tiesas sēdes datums un laiks
		lietas Nr.

3.2. Īpaši apstākļi, kas jāņem vērā:

lieta skar bērnu tiesības
noteikts tiesas sēdes datums un laiks
noteikts tiesas nolēmuma pārsūdzības iesniegšanas termiņš
konstitucionālās sūdzības (pieteikuma) iesniegšanas termiņš
cits apstāklis

3.3. Iesniegumam pievienoti šādi dokumenti:

		Iesniegtas dokumentu kopijas	Iesniegti dokumentu oriģināli
1.
2.
3.
4.
5.

4. Informācija par lēmuma saņemšanas veidu

nosūtīt lēmumu elektroniska dokumenta formā uz oficiālo elektronisko adresi vai iesniegumā (1.1. vai 1.2. apakšpunktā) norādīto elektroniskā pasta adresi (lēmums sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu un parakstīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu)

 nosūtīt lēmumu pa pastu uz iesniegumā (1.1. vai 1.2. apakšpunktā) norādīto adresi

 izsniegt lēmumu personīgi Tiesu administrācijā

Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un pilnīga, kā arī apņemos nekavējoties, bet ne vēlāk kā septiņu dienu laikā pēc tam, kad esmu uzzinājis(-usi) par izmaiņām iesniegumā minētajās ziņās, paziņot par tām Tiesu administrācijai.

Esmu informēts(-a), ka ar valsts nodrošināto juridisko palīdzību saistītie izdevumi jāatmaksā pilnā apmērā, ja Tiesu administrācija konstatē, ka:

1) esmu norādījis(-usi) īstenībai neatbilstošas ziņas, kas bijušas par pamatu valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības saņemšanai;

2) esmu ļaunprātīgi izmantojis(-usi) savas tiesības uz valsts nodrošināto juridisko palīdzību;

3) esmu nepamatoti saņēmis(-usi) valsts nodrošināto juridisko palīdzību

Datums

Paraksts

Piezīme. Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu un parakstīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu.

Iesnieguma pielikums
(Aizpilda pieprasītāji, kuru ienākumu līmenis un mantiskais stāvoklis saskaņā ar normatīvajiem aktiem ir jāvērtē)

Valsts nodrošinātā juridiskā palīdzība man pienākas, jo (atzīmējiet atbilstošo):

atbilstoši īpašuma stāvoklim vai ienākumu līmenim man ir tiesības uz Latvijas Republikas nodrošināto juridisko palīdzību saskaņā ar Latvijas Republikas noslēgtajām starptautiskajām saistībām, juridiskā palīdzība nepieciešama pārrobežu strīdā vai esmu izraidāmais ārzemnieks;

atbilstoši īpašuma stāvoklim vai ienākumu līmenim man ir tiesības uz valsts nodrošināto juridisko palīdzību saskaņā ar Valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības likumā vai citos normatīvajos aktos noteikto (lietu kategorijās atbilstoši Civilprocesa likuma 82.¹ pantā paredzētajiem izņēmumiem tiesībās uz pārstāvību)

Informācija par personas ienākumiem un īpašuma stāvokli

Norādiet šādu informāciju:

1. Esmu saņēmis šādus ienākumus (pēc nodokļu samaksas) pēdējo triju mēnešu laikā:

Atzīmējiet atbilstošo	Ienākumu veids	1. mēnesis	2. mēnesis	3. mēnesis	KOPĀ
	Darba alga
	Pensija (ieskaitot piemaksu pie pensijas)
	Valsts sociālie pabalsti
	Subsīdijas
	Atlīdzības
	Stipendijas
	Kompensācijas (izņemot valsts kompensāciju cietušajiem)
	Uzturlīdzekļi
	Apdrošināšanas atlīdzība
	Ienākumi no saimnieciskās darbības
	Autoratlīdzība un honorārs
	Nekustamās un kustamās mantas nomas vai īres maksa
	Ienākumi no nekustamās vai kustamās mantas pārdošanas (atsavināšanas)
	Dividendes un laimesti
	Atsevišķi dzīvojoša laulātā vai bērna vecāka sniegtais materiālais atbalsts naudas izteiksmē
	Ienākumi no kapitāldaļām1
	Saņemts dāvinājums
	Saņemts mantojums
	Cita veida ienākumi
	Uzkrājumi, kas pārsniedz vienas minimālās mēneša darba algas apmēru
Piezīme. 1Izņemot gadījumu, ja maksātnespējas procesa dēļ vai atbilstoši citu kompetentu institūciju nolēmumam īpašniekam nav iespēju gūt ienākumus no šī īpašuma, rīkoties ar to vai ja 12 mēnešu periodā nav gūti ienākumi saimnieciskās darbības apturēšanas dēļ.				KOPĀ
				Vidēji triju mēnešu laikā

2. Īpašuma stāvoklis
(atzīmējiet atbilstošo)

 Apliecinu, ka man nepieder nekustamais un kustamais īpašums

Pieder nekustamais īpašums2 (norādiet īpašuma veidu un adresi)	1)
	2)
	3)

Pieder kustamais īpašums2 (norādiet īpašuma veidu)	1)
	2)
	3)
	4)

Piezīme. ² Norādīt, ja pieprasītāja īpašumā esošais kustamais un nekustamais īpašums ir nepieciešams pieprasītāja un viņa ģimenes locekļu pamatvajadzību nodrošināšanai vai pieprasītāja īpašumā esošā kustamā vai nekustamā īpašuma atsavināšana nav samērojama ar nepieciešamās valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības apmēru.

 Apliecinu, ka man nepieder kustamais vai nekustamais īpašums, kuru var izmantot ienākumu gūšanai

 Apliecinu, ka manā īpašumā esošais kustamais un nekustamais īpašums ir nepieciešams manu un manu ģimenes locekļu pamatvajadzību nodrošināšanai

 Apliecinu, ka manā īpašumā esošā kustamā vai nekustamā īpašuma atsavināšana nav samērojama ar nepieciešamās valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības apmēru

3. Apgādībā esošās personas

Manā apgādībā ir šādas personas:
(atzīmējiet atbilstošo un norādiet vārdu, uzvārdu un personas kodu)

Bērns(-i)3

Piezīme. ³ Tai skaitā persona pēc pilngadības sasniegšanas, kas turpina vispārējās, profesionālās, augstākās vai speciālās izglītības iegūšanu un nestrādā algotu darbu, bet ne ilgāk kā līdz 24 gadu vecuma sasniegšanai.

Nestrādājošs laulātais
Nestrādājoši vecāki vai vecvecāki
Persona, kuras labā pēc tiesas sprieduma tiek piedzīti uzturlīdzekļi
Aizgādībā vai aizbildnībā esošas personas

Datums

Paraksts

Piezīme. Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu un parakstīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu."