|
Ministru kabineta rīkojums Nr. 630 Rīgā 2017. gada 31. oktobrī (prot. Nr. 53 27. §) Par HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības plānu 2018.-2020. gadam1. Apstiprināt HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības plānu 2018.-2020. gadam (turpmāk - plāns). 2. Veselības ministrijai nodrošināt plāna ieviešanas vadību un koordināciju. 3. Plāna izpildē iesaistītajām institūcijām sagatavot un līdz 2019. gada 30. martam, 2020. gada 30. martam un 2021. gada 30. martam iesniegt Veselības ministrijā informāciju par plāna īstenošanas gaitu. 4. Veselības ministrijai līdz 2019. gada 1. jūnijam un 2020. gada 1. jūnijam pārskatīt plānu un aktualizēt atbilstoši situācijai. 5. Jautājumu par plāna īstenošanai nepieciešamo papildu finansējumu 2019.-2020. gadā un turpmāk katru gadu Veselības ministrijai virzīt kā starpnozaru prioritāro pasākumu un izskatīt Ministru kabinetā likumprojekta "Par vidēja termiņa budžeta ietvaru 2019., 2020. un 2021. gadam" un likumprojekta "Par valsts budžetu 2019. gadam" sagatavošanas procesā. 6. Veselības ministrijai sagatavot un veselības ministram līdz 2021. gada 1. jūnijam iesniegt noteiktā kārtībā Ministru kabinetā informatīvo ziņojumu par plāna izpildi. Ministru prezidents Māris Kučinskis Veselības ministre Anda Čakša (Ministru kabineta HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības plāns 2018.-2020.gadamRīgā 2017 Lietotie apzīmējumi
Saturs I Kopsavilkums II Situācijas raksturojums 2.1. HIV/AIDS 2.2. VHB un VHC 2.3. STI 2.4. HIV infekcijas, STI, VHB un VHC riska grupas 2.4.1. Vertikālā transmisija 2.4.2. Ieslodzītie 2.4.3. Prostitūcijā iesaistītās personas 2.4.4. Injicējamo narkotiku lietotāji 2.4.5. Vīrieši, kuriem ir dzimumsakari ar vīriešiem 2.4.6. HIV infekcija, STI, VHB un VHC darba vidē 2.5. Kaitējuma mazināšanas pasākumi III Mērķi un veicamie uzdevumi 1. Sabiedrības izglītošana par HIV, STI, VHB un VHC inficēšanās riskiem un agrīnu diagnostiku 2. Darbs ar apzinātajām riska grupām (INL, prostitūcijā iesaistītās personas, MSM) 3. HIV, VHB, VHC un STI profilakses un terapijas uzlabošana IeVP, VPD un IeM institūcijās 4. Diagnostikas, ārstēšanas un epidemioloģiskās uzraudzības uzlabošana 4.1. Veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības, agrīnas diagnostikas un ārstēšanas uzlabošana 4.2. Grūtnieču, sieviešu pēcdzemdību periodā un zīdaiņu HIV, STI, VHB un VHC diagnostikas un profilakses uzlabošana 4.3. Epidemioloģisko datu ieguves un apkopošanas kvalitātes uzlabošana 5. Ārstniecības personu kapacitātes stiprināšana 6. Veselībai drošu pakalpojumu nodrošināšanas uzlabošana un uzraudzība 7. HIV infekcijas, STI, VHB un VHC izplatības ierobežošanas politikas plānošana IV Ietekmes novērtējums uz valsts un pašvaldību budžetu I Kopsavilkums Sabiedrības veselības pamatnostādņu 2014.-2020.gadam1 (turpmāk -Sabiedrības veselības pamatnostādnes) mērķis ir pagarināt Latvijas iedzīvotāju veselīgi nodzīvoto dzīves gadu skaitu un novērst priekšlaicīgu nāvi, saglabājot, uzlabojot un atjaunojot veselību. Lai to sasniegtu, divi no Sabiedrības veselības pamatnostādnēs definētajiem apakšmērķiem paredz samazināt iedzīvotāju saslimstību ar infekcijas slimībām, kā arī uzlabot mātes, tēva un bērna veselību un samazināt zīdaiņu mirstību. 2015.gada 24.septembrī tika apstiprinātas Ieslodzīto resocializācijas pamatnostādnes 2015.-2020.gadam2, kurās viens no noteiktajiem rīcības virzieniem ir novērst resocializācijas īstenošanas šķēršļus, kas ir saistīti ar notiesātā veselības stāvokli, t.sk. atkarībām. HIV, VHB un VHC kaitējuma mazināšanas pasākumi, kā arī ārstēšanas pieejamības uzlabošana ir cieši saistīta ar ieslodzīto resocializācijas šķēršļu novēršanu. Tāpat ļoti svarīgi, lai ieslodzītais pēc atbrīvošanas turpinātu uzsākto ārstēšanos, piemēram, HIV vai VHC gadījumā, kā arī regulāri apmeklētu ārstniecības iestādes. Ārstēšanas nepārtrauktības nodrošināšana arī ir svarīgs resocializācijas pasākums. Narkotisko un psihotropo vielu un to atkarības izplatības ierobežošanas un kontroles pamatnostādnes 2011.-2017.gadam3 paredz veikt HPP, IeVP darbinieku un NVO pārstāvju informēšanu par narkotiku pārdozēšanas profilaksi, kā arī izstrādāt un īstenot ieslodzīto personu veselības aprūpes koncepciju, kurā ir iekļauti jautājumi, kas paredz arī narkotiku atkarīgo personu farmakoloģiskās ārstniecības nodrošināšanas un narkotiku lietošanas sociālo un bioloģisko seku mazināšanas risinājumu īstenošanu. 2016.gada septembrī ar PVO Eiropas Reģionālās Komitejas atbalstu tika apstiprināts "PVO rīcības plāns veselības nozarē Eiropas reģionam, reaģējot uz HIV"4, kurā tika izvirzīts mērķis līdz 2030.gadam izbeigt AIDS epidēmiju Eiropas reģionā, kā arī novērst sabiedrības veselības apdraudējumus no HIV izraisītas infekcijas, nodrošinot veselīgu dzīvi un veicinot labklājību visiem dažādu vecumu cilvēkiem. 2016.gada PVO rekomendācijās un Eiropas HIV/AIDS vadlīnijās noteikts uzsākt ARV terapiju neatkarīgi no pacienta CD4 šūnu skaita, vienlaicīgi nodrošinot terapiju tiem pacientiem, kam tā ir nepieciešama prioritāri.5 Vienlaicīgi 2016.gada septembrī ar PVO Eiropas Reģionālās Komitejas atbalstu tika apstiprināts arī "PVO rīcības plāns veselības nozarē Eiropas reģionam, reaģējot uz vīrusu hepatītiem"6, nosakot mērķi līdz 2030.gadam Eiropas reģionā likvidēt vīrusu hepatītus kā sabiedrības veselības draudus, samazinot vīrusu hepatītu transmisiju, samazinot mirstību un saslimstību, kas radusies dēļ vīrusu hepatītiem un to izraisītajām komplikācijām, nodrošinot taisnīgu piekļuvi visaptverošai profilaksei un iesakot visiem testēšanas, aprūpes un ārstēšanas pakalpojumus. 2016.gada maijā Pasaules Veselības Asamblejā 194 valstis, to skaitā Latvija, pieņēma Vispasaules veselības sektora stratēģiju par VHC izplatības ierobežošanu, kurā ir ietverta apņemšanās līdz 2030.gadam likvidēt VHC kā sabiedrības veselības problēmu un panākt, ka 80% no inficētajām personām saņem ārstēšanu. PVO 63.Asamblejas rezolūcijā uzsvērts, ka nepieciešama globāla pieeja VHB un VHC problēmu risināšanai, ņemot vērā, ka galvenokārt infekcijas izplatās parenterālā ceļā. Sabiedrības veselības pamatnostādņu apakšmērķi "Samazināt iedzīvotāju saslimstību ar infekcijas slimībām" plānots sasniegt: 1) uzlabojot sabiedrības izpratni par vakcinācijas nozīmi infekcijas slimību profilaksē, īpaši VHB kontekstā; 2) attīstot politiku infekcijas slimību profilakses jomā, tādējādi pievēršot lielāku uzmanību HIV, VHB, VHC un STI inficēšanās riska grupām, tai skaitā veicinot agrīnu infekcijas slimību diagnostiku un ārstēšanu konkrētās riska grupās; 3) veicinot starpinstitūciju sadarbību, nodrošinot lielāku NVO iesaistīšanos infekcijas slimību profilakses jomā. Savukārt Sabiedrības veselības pamatnostādņu apakšmērķi "Uzlabot mātes, tēva un bērna veselību, samazināt zīdaiņu mirstību" plānots sasniegt: 1) izglītojot sabiedrību (īpaši pusaudžus un jauniešus) par seksuālās un reproduktīvās veselības jautājumiem un STI profilaksi, tai skaitā par kontracepcijas lietošanu, samazinot nevēlamu grūtniecību un STI gadījumu skaitu; 2) īstenojot mērķtiecīgus pasākumus veselības aprūpes un veselības veicināšanas pakalpojumu pieejamības uzlabošanai ar mērķi samazināt saslimstību un mirstību veselības traucējumu dēļ, kas rodas perinatālajā un neonatālajā periodā, īpaši saistībā ar HIV, STI, VHB un VHC. Lai veicinātu šo mērķu sasniegšanu, VM ir izstrādājusi īstermiņa politikas plānošanas dokumentu "HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības plāns 2018.‑2020.gadam" (turpmāk - plāns), kas turpina Cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekcijas izplatības ierobežošanas programmā 2009.-2013.gadam7 uzsākto infekcijas slimību izplatības ierobežošanas politikas īstenošanu, vienlaikus paredzot papildus pasākumus arī STI, VHB un VHC izplatības ierobežošanai. Ņemot vērā to, ka plānā HIV, vīrushepatītu un STI izplatības ierobežošanā liela nozīme ir arī sabiedrībai un nevalstiskajam sektoram gan nodrošinot pakalpojumus inficēšanās riskam pakļautajām iedzīvotāju grupām, gan sniedzot informatīvu atbalstu sabiedrībai, kā arī vēršot politikas veidotāju uzmanību uz būtiskākajām aktualitātēm, plāna pasākumu izpildē ir paredzēts iesaistīt NVO, paredzot finansējumu SPKC, kas konkursa kārtībā slēgs pakalpojumu līgumus ar NVO pārstāvjiem par konkrētu uzdevumu izpildi. Plāns izstrādāts sadarbībā ar iesaistītajām valsts pārvaldes institūcijām - SPKC, NVD, VI, TM, IeVP, VPD, kā arī NVO (BHA, LĢĀA) un nozares profesionāļiem (PSKUS, RAKUS). Galvenās problēmas, kuru risināšanai plānā pievērsta uzmanība ir: 1. Nepietiekama sabiedrības un profesionāļu izpratne par transmisijas infekcijas slimībām, tai skaitā par infekcijām, kas saistītas ar asins, vertikālās transmisijas un seksuālās transmisijas izplatīšanās riskiem, un to novēršanas pasākumiem. 2. Nepietiekama pieejamība HIV, VHB, VHC un STI profilakses pasākumiem inficēšanās riskam pakļautajām iedzīvotāju grupām. 3. Nepietiekama HIV, VHB, VHC un STI profilakses pasākumu pieejamība ieslodzījuma vietās. 4. Nepietiekama pieejamība diagnostikas un ārstēšanas pakalpojumiem, lai nodrošinātu agrīnu HIV, VHB, VHC vai STI atklāšanu un ārstēšanu. 5. Nepietiekama datu pieejamība, lai veiktu objektīvu situācijas analīzi par HIV, VHB, VHC un STI izplatību. 6. Nepietiekama ārstniecības personu iesaistīšanās HIV, VHB, VHC un STI profilakses un agrīnas diagnostikas nodrošināšanā. 7. Nepietiekamas ārstus zināšanas par HIV un HIV indikatorstāvokļiem. Ņemot vērā minēto, Plānā ietverti uzdevumi un veicamie pasākumi HIV infekcijas, STI, VHB un VHC izplatības ierobežošanai septiņos rīcības virzienos: 1. Sabiedrības izglītošana par HIV, STI, VHB un VHC inficēšanās riskiem un agrīnu diagnostiku. 2. Darbs ar apzinātajām riska grupām (INL, prostitūcijā iesaistītās personas, MSM). 3. HIV, VHB, VHC un STI profilakses un terapijas uzlabošana ieslodzījuma vietās, VPD un IeM institūcijās. 4. Diagnostikas, ārstēšanas un epidemioloģiskās uzraudzības uzlabošana. 5. Ārstniecības personu kvalifikācijas un kapacitātes stiprināšana. 6. Veselībai drošu pakalpojumu nodrošināšanas uzlabošana un uzraudzība. 7. HIV infekcijas, STI, VHB un VHC izplatības ierobežošanas politikas plānošana. II Situācijas raksturojums Plāna ietvaros ir paredzēts risināt šādas visbūtiskākās ar HIV, vīrushepatītu un STI izplatību saistītās problēmas: 1. Latvijā salīdzinājuma ar citām ES valstīm HIV izplatība ir viena no visaugstākajām. 2015.gadā Latvijā bija otrais augstākais jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu skaits ES, un šis rādītājs bija 3,5 reizes augstāks nekā vidēji Eiropā. 2. Latvijā ir visaugstākais ES jaunatklāto AIDS gadījumu skaits. 28% no jaunatklātiem HIV infekcijas gadījumiem ir AIDS stadijā, kas ir 8 reizes vairāk nekā vidēji ES. 3. Latvijā biežākais HIV infekcijas izplatīšanās ceļš ir heteroseksuālais (37% no kopējā jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu skaita). Šim rādītājam ir tendence palielināties, kas nozīmē, ka inficēšanās riskam vairāk tiek pakļautas sievietes. Šo faktu apliecina arī tas, ka pēdējos gados pieaug jaunatklāto HIV gadījumu īpatsvars tieši sievietēm. 4. Augstie HIV infekcijas saslimstības rādītāji un lielais HIV infekcijas gadījumu īpatsvars, kas atklāti novēloti, rada augstas izmaksas HIV inficēto personu veselības aprūpei. Kopš 2011.gada izmaksas HIV ārstēšanai nepieciešamo zāļu kompensācijai ir palielinājušās pieckārtīgi. 5. Atbilstoši PVO rekomendācijām HIV ārstēšana ir jāuzsāk nekavējoties, tiklīdz HIV infekcija ir atklāta. Latvijā HIV inficētās personas ārstēšanu saņem novēloti, tikai sasniedzot 350 šūnas/ml. ES vēl tikai Lietuvā ir šāda pieeja HIV ārstēšanai. Lielākajā daļā ES valstu HIV ārstēšanu uzsāk nekavējoties pēc infekcijas atklāšanas. HIV ārstēšana ir viens no nozīmīgākajiem pasākumiem infekcijas ierobežošanai, jo ārstēšanas rezultātā ir iespējams panākt, ka HIV inficētā persona vairs nav infekcioza. 6. Latvijā joprojām katru gadu tiek reģistrēti HIV vertikālās transmisijas gadījumi no mātes bērnam. Nodrošinot HIV inficēto grūtnieču ārstēšanu un HIV infekcijas profilaksi zīdaiņu vecumā, ir iespējams pilnībā novērst HIV pārnešanu no mātes bērnam. 7. 37% jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu ir ar nezināmu inficēšanās ceļu, kas apgrūtina identificēt patiesos infekcijas izplatīšanās cēloņus. HIV jaunatklāto gadījumu skaits ar nezināmu inficēšanās ceļu ir ļoti strauji pieaudzis no 2011.gada. Viens no iemesliem, kādēļ netiek atklāti inficēšanās cēloņi, ir pacientu stigmatizācija. 8. Viens no VHB un VHC inficēšanās riskiem ir invazīvu pakalpojumu veikšana - tetovēšanas, veselības aprūpes pakalpojumu, skaistumkopšanas pakalpojumu saņemšanas laikā utml. Lai samazinātu VHC un VHB izplatību, jāveicina šo pakalpojumu drošība, kā arī jāizglīto sabiedrībai, lai netiktu izvēlēti nedroši pakalpojumi. 9. Saslimstība ar sifilisu un gonoreju Latvijā samazinās. Tomēr saslimstība ar sifilisu joprojām pārsniedz vidējos rādītājus ES. Saslimstība ar hlamidiozi ir ievērojami zemāka par vidējo līmeni ES, kas liecina, ka šī STI netiek atklāta pietiekamā līmenī. Savukārt Gonokoku rezistence gonorejas ārstēšanas procesā ir kļuvusi par svarīgu veselības aprūpes problēmu. Minētās STI būtiski ietekmē reproduktīvo veselību un ir viens no neauglības cēloņiem. Ņemot vērā to, ka Latvijā demogrāfijas veicināšana, tai skaitā reproduktīvās veselības uzlabošana, ir viena no valsts politikas prioritātēm, jāpanāk STI izplatības ierobežošana. 10. Ieslodzījumā esošās personas ir viena no riska grupām, kurā ir visbiežāk sastopama HIV/AIDS, STI, VHB un/vai VHC saslimstība. Parasti ieslodzītie jau ir inficējušies pirms nonākšanas ieslodzījuma vietā. Ņemot vērā viņu paradumus un noslēgto vidi, ir risks šo infekciju plašākai izplatībai ieslodzīto vidū. Lai ieslodzījumā esošām personām nodrošinātu atbilstošu veselības aizsardzību, svarīgi ir samazināt inficēšanās riskus ieslodzījuma vietās, panākt pēc iespējas agrīnāku šo infekcijas slimību diagnostiku un ārstēšanu, kā arī nodrošināt, lai ieslodzītie saņemtu uzsākto ārstēšanu arī pēc ieslodzījuma. 11. Viens no biežākajiem HIV, VHB un VHC inficēšanās cēloņiem ir intravenozo narkotiku lietošana. Līdz ar to šo infekciju izplatības novēršanai ir svarīgi mazināt ar intravenozo narkotiku lietošanu saistītos inficēšanās riskus. Salīdzinot ar citām ES valstīm, Latvijā kaitējuma mazināšanas pakalpojumi nav pieejami pietiekamā apjomā. Piemēram, opioīdus aizvietojošo farmakoloģisko terapiju Latvijā saņem apmēram tikai 10% no personām, kurām tā būtu nepieciešama. Savukārt Latvijā izsniegto šļirču skaits atbilst vienam no zemākajiem rādītājiem ES: 56,7 šļirces uz vienu INL pret atbilstošu vidējo rādītāju ES (100-200 šļirces uz vienu INL). No 2017.gada Eiropas ziņojuma par narkotikām Latvijā no 2015.gadā paziņotajiem jaunajiem ar injicēšanu saistītajiem inficēšanās gadījumiem 58% ir diagnosticēti vēlīni. ES vidējie vēlīnas diagnostikas rādītāji, ņemot vērā visus inficēšanās ceļus, ir 47 %. 12. Augsta HIV, VHB, VHC un STI izplatība ir arī to personu vidū, kas nodarbojas ar prostitūciju un MSM. Kā liecina Latvijā un citās valstīs veiktie pētījumi, šīs personas ir stigmatizētas, tādēļ ir jānodrošina atbilstoši pakalpojumi (piemēram, konsultācijas un eksprestesti) šīm personām draudzīgos apstākļos. 13. Vienlaicīgi paaugstinātam inficēšanās riskam ir pakļauti šo dažādo riska grupu personu partneri (piemēram, INL, MSM, prostitūcijā nodarbināto personu partneri). 2.1.HIV/AIDS HIV infekcijas izplatība ir globāla mēroga problēma, kam ir sociāli ekonomiskas sekas un kas negatīvi ietekmē visas sabiedrības veselību, katra indivīda drošību, iekļaušanos sabiedrībā un darba tirgū, kā arī ietekmē valsts labklājību kopumā. Latvija ir to ES valstu vidū, kur HIV infekcijas izplatības rādītāji ir vieni no visaugstākajiem ES. SPKC dati rāda, ka 2015.gadā Latvijā tika reģistrēti 19,8 HIV infekcijas gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, salīdzinoši pēc jaunākajiem publicētajiem ECDC datiem ES/EEZ valstīs 2015.gadā vidēji reģistrēti 5,8 HIV infekcijas gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem (dati par HIV epidemioloģisko situāciju 2016.gadā ES/EEZ valstīs tiks publicēti 2017.gada beigās). 1.attēls: HIV un AIDS saslimšanas gadījumi, 2015.8
Latvijā, salīdzinot ar 2015.gadu, 2016.gadā ir samazinājies jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu skaits (18,5 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem). Savukārt 2015.gadā jaunatklāto HIV infekcijas gadījumu skaits pieaugušajiem (vecumā no 15-49 gadiem uz 1000 neinficētām personām populācijā) ir augsts (0,53) un Eiropas reģionā ieņem ceturto vietu aiz Baltkrievijas, Ukrainas un Moldovas Republikas (Eiropas reģionā vidējais rādītājs ir 0,47).9 2015.gadā Latvijā reģistrēti 6,7 AIDS gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, salīdzinot ar jaunākajiem publicētajiem ECDC datiem, ES/EEZ valstīs 2015.gadā vidēji reģistrēti 0,8 AIDS gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem (dati par AIDS epidemioloģisko situāciju 2016.gadā ES/EEZ valstīs tiks publicēti 2017.gada beigās).10 SPKC dati rāda, ka 2016.gadā ir samazinājies jaunatklāto AIDS gadījumu skaits (5,2 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem), salīdzinot ar 2015.gadu. 2.attēls: HIV un AIDS gadījumu skaita dinamika (2012.-2016.)*
*Dati: SPKC, Palielinoties HIV inficēto pacientu skaitam un pacientu skaitam AIDS stadijā, ar katru gadu palielinās HIV infekcijas ārstēšanai paredzēto zāļu izmaksas. 3.attēls: ARV terapiju saņēmušo pacienta skaita un izmaksu dinamika (2011.-2016.)*
* Dati: NVD SPKC statistikas dati rāda, ka nāves gadījumu skaits no AIDS pēdējos gados samazinās (2013.g. - 110 gadījumi, 2014.g. - 102, 2015.g. - 86, 2016.g .-71).11 4.attēls: Nāves gadījumu no AIDS dinamika (2013.-2016.)*
* Dati: SPKC, Latvijas iedzīvotāju nāves cēloņu datu bāze No 1987.gada līdz 2016.gada 31.decembrim Latvijā HIV/AIDS gadījumu valsts reģistrā kopā reģistrēti 6972 HIV infekcijas gadījumi, to skaitā 1786 AIDS gadījumi un 1676 nāves gadījumi. Neskatoties uz to, ka jaunatklāto AIDS gadījumu skaitam pēdējos gados ir tendence samazināties, AIDS ir 28% no jaunatklātajiem HIV gadījumiem. Tas liecina, ka HIV infekcija joprojām tiek atklāta novēloti un ir jāpieliek pūles, lai paplašinātu to cilvēku skaitu, kas tiek testēti uz HIV. 5.attēls: Laboratorijās veikto HIV testu skaits (2011.-2016.)*
*Dati: SPKC Latvijā 2015. un 2016.gadā kopā no visiem jaunatklātajiem 758 HIV infekcijas gadījumiem 92 (12%) HIV infekcijas gadījumi tika konstatēti ieslodzījuma vietās, tai skaitā 78 gadījumi vīriešiem un 14 - sievietēm. Statistikas dati liecina, ka pēdējos piecus gadus (2012.-2016.) inficēšanās ar HIV biežāk notikusi tieši heteroseksuālās transmisijas ceļā (37%), nevis kopīgu injicēšanas piederumu lietošanas rezultātā (22%). Aplūkojot tendences pēc HIV infekcijas transmisijas ceļiem, vērojams, ka 2016.gadā visbiežāk norādīta ir heteroseksuālā transmisija - 38% un narkotiku injicēšana - 17%, bet jāņem vērā, ka 2016.gadā 37% gadījumos inficēšanās ceļš nav noskaidrots. Papildus jāņem vērā, ka intravenozo narkotiku lietošana veicina heteroseksuālās transmisijas riskus HIV izplatībai. Turklāt, lai gan grūtniecēm ir pieejama valsts apmaksāta profilaktiskā ārstēšana, ik gadu ar HIV inficējas arī vairāki jaundzimušie (no visiem 2016.gadā reģistrētajiem HIV gadījumiem vertikālā transmisija - 1,6%).12 SPKC epidemioloģiskās uzraudzības dati liecina, ka Latvijā ir liels jaunatklātās HIV infekcijas gadījumu īpatsvars, kad ārstniecības personas nenoskaidro inficēšanās ceļu pacientiem ar HIV infekciju. No 2012. līdz 2015.gadam šis radītājs svārstījās no 29,7 līdz 31,8%, bet 2016.gadā ir pieaudzis vēl vairāk - līdz 37% (skat. 2.tabulu). Tātad inficēšanās ceļš nav noskaidrots (nav zināms) katram trešajam pacientam ar HIV infekciju. Saskaņā ar ECDC 2015.gada ziņojumu13 ES/EEZ valstīs vidējais HIV infekcijas gadījumu īpatsvars ar nenoskaidroto inficēšanās ceļu bija ievērojami mazāks - 20,2%. 1.tabula: HIV pacientu skaits ar nenoskaidrotu inficēšanās ceļu un šo gadījumu īpatsvars no visiem jaunatklātās HIV infekcijas gadījumiem Latvijā 2012.-2016. gadā*
*Dati: SPKC Atbilstoši MK 2003.gada 4.novembra noteikumiem Nr.628 "Cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcijas (HIV) un AIDS izplatības ierobežošanas un ar HIV inficētu personu un AIDS slimnieku ārstēšanas organizatoriskā kārtība" ārstniecības personas, kura norīko testēšanu uz HIV infekciju, pienākums ir sniegt pacientam pirmstesta un pēctesta konsultāciju, kā arī sniegt HIV inficētai personai psiholoģisku atbalstu. Liels HIV infekcijas pacientu īpatsvars ar nenoskaidroto inficēšanās ceļu liecina par nepietiekošu uzticību, kura veidojas starp ārstu un pacientu, kas savukārt norāda uz to, ka netiek veikta padziļināta pirms un pēc HIV testa konsultācija. Nepietiekama ārstniecības personu sadarbība ar HIV pacientu negatīvi ietekmē epidemioloģiskās uzraudzības datu, sevišķi riska faktoru analīzi, un secinājumu kvalitāti. HIV inficēto personu ārstēšanā vissvarīgākais nosacījums ir pacienta līdzestība. Tas nozīmē, ka personai, kura saņem specifisko ārstēšanu - ARV terapiju, ir jāsadarbojas ar ārstējošo ārstu, pilnībā jāizprot ārstēšanas nozīme un sekas, kādas var rasties pārtraucot ārstēšanu vai veicot to neregulāri, un precīzi jāievēro visi ar zāļu lietošanu saistītie noteikumi. Biedrība "Apvienība HIV.LV" savā tīmekļa vietnē veica HIV inficētu personu aptauju par līdzestību un saskaņā ar to 52,9% no atbildējušajiem atzina, ka ir līdzestīgi un lieto visas nozīmētās zāles, 17,7% aptaujāto atzina, ka ir līdzestīgi, neskatoties uz blaknēm, bet 8,8% - uzskatīja, ka HIV/AIDS nevar ārstēt.14 Pacienti no ARV terapijas atsakās gan blakusparādību dēļ, gan sociāli finansiālu problēmu dēļ, jo nav līdzekļu, lai aizbrauktu no attālākiem Latvijas reģioniem uz RAKUS pēc receptes HIV ārstēšanai nepieciešamajām zālēm, zināšanu un izpratnes trūkuma dēļ, kā arī atsevišķos gadījumos dzīvesveida dēļ, piemēram, intravenozo narkotiku lietošana. Farmakoloģiskā opioīdus aizvietojošā terapija un HIV terapija netiek nodrošinātas vienā vietā. Tas mazina INL līdzestību HIV terapijai. Lai uzlabotu INL līdzestību, ir nepieciešams radīt iespējas, lai šos pakalpojumus INL varētu saņemt vienuviet. Ņemot vērā to, ka HIV inficētās personas ir stigmatizētas un komunicē noslēgtā personu lokā, viņu motivēšanai iesaistīties ārstēšanā ir jānotiek viņiem draudzīgā vidē, tuvu viņu pulcēšanās vietām.15 Viens no efektīviem veidiem ir zema sliekšņa pakalpojumu nodrošināšana. Šie pakalpojumi ir vērsti uz profilaksi vai veselības veicināšanu. Tie tiek nodrošināti apmeklētājiem ērtos laikos, pēc iespējas pietuvināti viņu ikdienas uzturēšanās vietai, anonīmi un bez maksas. Zema sliekšņa pakalpojumu centri tiek veidoti klientam draudzīgi, kuros apmeklētājam tiek izvirzītas minimālas prasības, vienlaicīgi klientam sniedzot iespējas saņemt nepieciešamo sociālo un medicīnisko palīdzību, kā arī konsultācijas norit viņam saprotamā valodā. Centri ir viegli sasniedzami, profesionāli un elastīgi savā darbībā, droši un uzticami no klienta viedokļa, ievērojot vislielāko iespējamo konfidencialitāti.16 HIV profilakses un kaitējuma mazināšanas jomā būtiska nozīme ir efektīvai starpinstitūciju sadarbībai, lai pēc iespējas plašāk veiktu profilakses pasākumus valstī. Kā viena no problēmām jāmin sadarbības trūkums starp visām ar HIV profilaksi un kaitējuma mazināšanu saistītajām pusēm, tostarp, veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, policiju, iekšlietu struktūrām, veselības politikas veidotājiem, NVO un pašvaldībām. Citu valstu prakse, piemēram, Spānijas prakse liecina, ka policijas darbinieku iesaiste kaitējuma mazināšanas un HIV profilakses pasākumu īstenošanā ir vēlama un nepieciešama. Piemēram, policijas darbiniekiem ir regulāri jāinformē kaitējuma mazināšanas pakalpojumu sniedzēji par vietām, kur pulcējas INL, par vietām, kur regulāri tiek izmestas izlietotās šļirces un adatas. Savukārt personas, kuras lieto injicējamās narkotikas, ir jāinformē par vietām, kur saņemt kaitējuma mazināšanas pakalpojumus. Tādā veidā tiek mazināta ar narkotiku lietošanu saistīto infekciju slimību izplatība INL vidū un sabiedrībā kopumā. Latvijā par efektīvas sadarbības trūkumu liecina arī kaitējuma mazināšanas pakalpojumu sniedzēju un to klientu sasaistes trūkums ar veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem situācijā, kad klientam HIV profilakses punktā tiek veikta infekcijas slimību primārā diagnostika (ekspresdiagnostika). Pozitīva eksprestesta gadījumā klientam tiek sniegtas norādes par tālāko rīcību, taču ņemot vērā to, ka nav vienotas sistēmas, nav zināms, vai klients būs vērsies veselības aprūpes iestādē un veicis nepieciešamos izmeklējums, kā arī saņēmis ārstēšanu. ECDC ekspertu ziņojumā17 minēts, ka ļoti svarīgi radīt tādu vidi, kas veicinātu lielāku pašvaldību iesaistīšanos HIV infekcijas profilakses pasākumu īstenošanā valstī ar uzsvaru uz kaitējuma mazināšanas pasākumiem un ciešāku sadarbību ar NVO. Kā liecina SPKC pieredze, sniedzot metodisko atbalstu HPP, kaitējuma mazināšanas pasākumu īstenošana pašvaldībās bieži vien ir ierobežota vai tiek veikta konkrētu laika periodu. Jāņem vērā to, ka šādu pasākumu veikšanai trūkst finanšu līdzekļi un pašvaldības politiskais atbalsts, kā arī pašvaldībā strādājošajiem speciālistiem nav pietiekošu zināšanu par HIV profilakses un kaitējuma mazināšanas pakalpojumu veikšanas nozīmi, pozitīvo ietekmi un nepieciešamību kopumā. HIV savlaicīga ārstēšana ir vissvarīgākais profilakses pasākums, lai samazinātu HIV izplatību sabiedrībā. Pētījumos18 ir pierādīts, ka uzsākot agrīnu HIV ārstēšanu un samazinot vīrusa šūnu skaitu cilvēka organismā līdz minimumam, HIV inficētais vairs nevar inficēt partneri, tādējādi samazinot infekcijas izplatības risku par 20%. Pētījumi19 arī pierāda, ka bez ARV terapijas 100 inficēti cilvēki gada laikā inficē vēl 12 cilvēkus. Tādēļ viens no svarīgākajiem pasākumiem HIV izplatības samazināšanā ir nodrošināt pēc iespējas agrīnāku HIV inficēto personu ārstēšanu, nodrošinot ārstēšanu apmēram 90% no HIV inficētām personām. Latvijā šobrīd ARV terapiju saņem ap 35% no HIV inficētām personām. Latvijā 2016.gada beigās ir 5296 dzīvas HIV inficētas personas, no kurām 1883 saņem ARV. Līdz ar to varam secināt, ka pastāv risks, ka gada laikā var tikt inficētas vairāk kā 400 jaunas personas, kas atbilst pašreizējām saslimstības tendencēm. Viena no biežākajām HIV pavadošajām slimībām ir tuberkuloze (TB). 17,4% no TB pacientiem ir HIV inficētas personas. Vidēji ES šis rādītājs ir 4,6%. 6.attēls: TB gadījumi ar HIV pozitīvu statusu, 2015.20
HIV inficēto pacientu vidū arī ir izplatītas multirezistentās TB formas. Apmēram 16% no TB pacientiem ar HIV infekciju ir TB multirezistentā forma. Latentā TB ir stāvoklis, kad persona ir inficēta ar Mycobacterium tuberculosis baktēriju, bet nav attīstījusi mikobaktērijas izraisītā TB slimība. Persona ar latento TB ir asimptomātiska un nespēj inficēt citas personas. Tajā pašā laikā latentā TB var pāriet aktīvā formā brīžos, kad imūnā sistēma ir ļoti novājināta, piemēram, HIV inficētiem pacientiem. HIV inficētām personām, inficējoties ar TB ierosinātāju, ir augstāks risks saslimt ar aktīvu TB, kas apgrūtina šo personu ārstēšanu. Šobrīd tikai 75% HIV inficēto personu ir izmeklēti uz TB. Tādēļ ir svarīgi HIV inficētām personām TB infekciju atklāt pēc iespējas agrāk un uzsākt tās ārstēšanu (pie latentas TB formas nodrošinot preventīvu ārstēšanu). Līdz ar to ir nepieciešams HIV inficētām personām nodrošināt agrīnu gan TB, gan latento TB formu diagnostiku un ārstēšanu. 7.attēls: TB/ HIV gadījumu dinamika Latvijā (2011.-2016.)*
* Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistrs par tuberkulozes pacientiem Pakalpojumi atbilstošā apjomā HIV profilaksei, agrīnai diagnostikai un ārstēšanai ir nepieciešami arī ieslodzījumā esošām personām, jo viņu vidū ir augsta saslimstība ar HIV. Šīs personas pēc soda izciešanas kļūst par pilntiesīgiem sabiedrības locekļiem, pakļaujot HIV inficēšanās riskam līdzcilvēkus. Viens no HIV izplatības ierobežošanas pasākumiem ir arī sabiedrības, īpaši jauniešu informētības uzlabošana un izglītošana par HIV inficēšanās riskiem un preventīvajiem pasākumiem. Kā liecina PZ veiktais pētījums "Latvijas iedzīvotāju reproduktīvā veselība. Pārskats par situāciju 2003.-2011.", zināšanas par HIV infekciju jauniešu vidū uzlabojas, bet personiskā riska apzināšanās nav pietiekama. Lielākā daļa jauniešu iespēju inficēties pašiem vērtē kā zemu. Gadījuma dzimumsakaros prezervatīvus lieto tikai puse aptaujāto seksuāli aktīvo jauniešu. Kopš iepriekšējā apsekojuma 2003.gadā jauniešu vidū prezervatīvu lietošana tomēr kļuvusi biežāka. Tas nozīmē, ka jauniešu informēšana par HIV inficēšanās riskiem ir jāturpina, izmantojot visdažādākos līdzekļus. Identificētās problēmas 1. Latvija ir to ES/EEZ valstu vidū, kur HIV infekcijas un AIDS izplatības rādītāji ir augsti. 2. Augsta HIV izplatība heteroseksuālā transmisijas ceļā, kā arī riska grupās, tai skaitā ieslodzījuma vietās un prostitūcijā iesaistīto personu vidū (detalizētāku informāciju par prostitūcijā iesaistītām personām lūdzu skatīt 2.4.3.sadaļā). 3. Nepietiekošs ARV terapiju saņēmušo pacientu skaits. Pacientu nelīdzestība ARV zāļu lietošanas procesam veicina HIV tālāku izplatīšanos sabiedrībā. 4. Nepietiekami nodrošināta HIV/AIDS pacientu kontaktpersonu iesaistīšana ārstniecības procesā: informējot par iespējamo inficēšanos, medicīnisko novērošanu, laboratorisko pārbaudi un ārstēšanu. 5. Nav nodrošināti pietiekami motivējoši apstākļi, lai veicinātu riska grupu (prostitūcijā iesaistīto personu, INL, MSM, ieslodzījumā esošo personu u.c.) iesaistīšanos HIV infekcijas diagnostikā un ārstēšanā, ņemot vērā īpašo pieeju darbā ar šīm riska grupām. 6. Netiek nodrošināta pietiekami efektīga HIV izmeklējumu pieejamība savlaicīgai HIV atklāšanai. 7. Nepietiekama kaitējuma mazināšanas pasākumu pieejamība INL HIV inficēšanās riska mazināšanai. 8. Nepietiekamas zināšanas pusaudžiem, jauniešiem, kā arī pieaugušajiem reproduktīvā vecumā par HIV/AIDS profilakses jautājumiem. 9. Nepietiekama sabiedrības izpratne par HIV inficēšanās riskam pakļautajām sabiedrības grupām un šo grupu stigmatizācijas sekām. 10. Nepilnīgi tiek aizpildīti paziņojumi par HIV infekcijas apstiprināšanas gadījumiem un netiek veikta padziļināta pirms un pēc HIV testa konsultācija, kas ietekmē epidemioloģiskās uzraudzības datu kvalitāti, sevišķi riska faktoru analīzi. 11. Nepietiekami efektīva starpinstitūciju sadarbība HIV infekcijas profilakses īstenošanā valstī, t.sk. valsts un pašvaldību atbildība un kopdarbs atbilstošu kaitējuma mazināšanas pasākumu nodrošināšanā. 12. Netiek nodrošināta pietiekami agrīna TB diagnostika un ārstēšana HIV inficētām personām. 2.2. VHB un VHC Salīdzinot Latvijas 2015.gada rādītājus par VHB un VHC saslimšanas gadījumu skaitu uz 100 000 iedzīvotājiem ar citu Eiropas valstu rādītājiem, Latvijai tie ir vieni no visaugstākajiem rādītājiem visā Eiropas reģionā. Latvijā saslimstība ar VHB ieņem trešo vietu aiz Zviedrijas un Lielbritānijas. Savukārt saslimstība ar VHC 2015.gadā Latvijā bijusi visaugstākā visā Eiropas reģionā. 8.attēls: VHB un VHC saslimšanas gadījumi, 2015.21
Hroniska VHB un VHC infekcija ir viens no galvenajiem cirozes un aknu vēža cēloņiem. Kopumā novērtēts, ka 78% primārā aknu vēža un 57% aknu cirozes gadījumus izraisa vīrusu hepatīts. Latvijā HBsAg ir konstatēts aptuveni 2,3% iedzīvotāju, bet VHC prevalence sastāda aptuveni 2% (HCV RNS22 - 1,7%, anti-HCV - 2,4%23). Veselības statistiskas dati liecina, ka 2011.-2015.gadā Latvijā uzskaitē tika ņemti vidēji 152 pacienti gadā ar aknu un intrahepatisko žultsceļu ļaundabīgiem audzējiem. Ņemot vērā to, ka VHB un VHC ir garš inkubācijas periods (līdz sešiem mēnešiem), kā arī hroniska hepatīta gadījumā no inficēšanās brīža var būt pagājuši vairāki gadi, nereti inficēšanās cēloņu noteikšana nav iespējama, ja persona nepieder riska grupai vai nav acīmredzamu riska faktoru (kontakts ar VHB vai VHC slimnieku, asins pārliešana pirms tam, kad bija uzsākta testēšana uz VHC marķieriem u.c.), kas zināmā mērā apgrūtina visaptverošu šo infekcijas slimību epidemioloģisko analīzi. Neskatoties uz augsto VHB un VHC izplatību, sabiedrībā joprojām nav pietiekamas izpratnes par šo infekcijas slimību inficēšanās riskiem, piemēram, ar VHB un VHC inficējas, ne tikai injicējot narkotiskās vielas vai nedrošu dzimumsakaru laikā, bet ar to var inficēties arī saņemot nekvalitatīvus invazīvus skaistumkopšanas pakalpojumus (tetovēšana, manikīrs, pedikīrs), kā arī saņemot ar veselības aprūpi saistītos pakalpojumus. Ne vienmēr inficēšanās riskus pacientiem novērtē arī ārstniecības personas, tādēļ netiek savlaicīgi nodrošināta diagnostika. Ja infekcijas slimību diagnosticē, pacienti ne vienmēr ir informēti par dzīvesveida nosacījumiem, izmeklējumu plānu un iespējamu infekcijas attīstību un komplikācijām, tādēļ pacienti nav motivēti veikt turpmākus izmeklējumus un sākt ārstēšanos. Modelējot VHC izplatību sabiedrībā, infektoloģijas speciālistu veiktajā pētījumā, tika secināts, ka HCV RNS ir konstatējams 1,7% Latvijas iedzīvotāju asinīs. Katru gadu tiek reģistrēti vairāk kā 1000 jaunatklāti VHC infekcijas gadījumi. Lielākajai daļai šo cilvēku ir VHC bezsimptomu forma, kas nozīmē, ka viņiem nav slimības klīnisko izpausmju, bet viņi ir infekciozi, un ilgākā laika periodā šie cilvēki var kļūt par VHC pacientiem ar dažādas pakāpes aknu bojājumiem. Atbilstoši PVO pētījumiem, 33% ar HCV inficētajām personām 30 gadu laikā attīstās aknu ciroze vai aknu ļaundabīgie audzēji, kas ir smagas aknu slimības un ierobežo cilvēka darba spējas, un noved pie letāla iznākuma.24 Atbilstoši epidemioloģisko uzraudzību reglamentējošo normatīvo aktu prasībām SPKC reģistrē jaunatklātos akūtus un hroniskus VHC gadījumus, veic šo gadījumu epidemioloģisko izmeklēšanu un nepieciešamības gadījumā organizē profilakses un pretepidēmijas pasākumus. Līdz ar to SPKC tiek apkopota informācija par saslimšanas gadījumiem un šo gadījumu epidemioloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, kas ir nepieciešama epidemioloģiskās uzraudzības vajadzībām. 2.tabula: VHC gadījumu skaita dinamika 2012.-2016.gadā
Dati: SPKC https://www.spkc.gov.lv/lv/statistika-un-petijumi/infekcijas-slimibas/epidemiologijas-bileteni1 Kā liecina SPKC dati, lielākā daļa ar HCV inficēto personu ir vecumā no 18-60 gadiem, kas ir cilvēki darbspējīgā vecumā. Lai nodrošinātu dinamisku VHC pacientu novērošanu un precīzu pacientu skaita apzināšanu, iekļaujot slimības raksturojumu (infekcijas diagnoze, vīrusa genotips, aknu fibrozes stadija u.tml.), ārstēšanas rezultātu uzskaiti, kā arī nodrošinātu ārstēšanas izmaksu efektivitātes analīzi, lai precīzi plānotu nākotnē nepieciešamos resursus šīs slimības ārstēšanai un veidotu bāzi "samaksa par rezultātu", ir pieņemti grozījumi MK 2008.gada 15.septembra noteikumos Nr.746 "Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra izveides, papildināšanas un uzturēšanas kārtība", izveidojot VHC pacientu reģistru. No 2016.gada 1.janvāra dati tiek apkopoti VHC pacientu reģistrā, kas dod iespēju izsekot slimības attīstības gaitai, t.sk. uzskaitīt pacientus, kuri uzsākuši ārstēšanu, ārstēšanas shēmas, terapijas rezultātus, infekcijas attīstības dinamisko novērošanu, komplikācijas (aknu ciroze un aknu vēzis) un letālos iznākumus saistībā ar VHC. Kā liecina šajā reģistrā apkopotie dati par laika periodu no 2016.gada janvāra līdz decembrim, hepatologu redzeslokā nonāca 1244 pacienti ar VHC. 2016.gadā 874 no šiem pacientiem tika uzsākta ārstēšana un 503 ārstēšana tika pabeigta. Datu bāze dod arī iespējas izvērtēt dažādu ārstēšanas shēmu rezultātus. Kā liecina speciālistu sniegtā informācija, visi pacienti, kas saņēma tiešās darbības medikamentu bezinterferona shēmas, pilnībā tika atbrīvoti no vīrusa. Pēc minētā varam secināt, ka VHC pacientu datu bāze dod iespēju iegūt informāciju, kas ir nozīmīga objektīvai un pilnvērtīgai situācijas izvērtēšanai, tādēļ arī turpmāk būtu nepieciešams attīstīt šīs datu bāzes darbību. Analizējot vecuma struktūru, VHC pacientiem ar smagāko F3-F4 slimības formu (prioritārā pacientu grupa ārstēšanas saņemšanai neatliekamā kārtā), jāsecina, ka lielākais īpatsvars pacientu ir vecumā no 30 līdz 69 gadiem. Šie cilvēki ir darbspējīgā vecumā, kuriem, progresējot slimībai, samazinās darbspējas, līdz pat invaliditātei, kas iegūta, attīstoties aknu cirozei. Kā liecina VHC pacientu reģistra dati, 2016.gadā ārstniecības personu redzeslokā nonāca 1244 VHC pacienti, no kuriem 228 VHC pacientiem tika diagnosticēta F4 slimības forma (cirozes stadijā). Cirozes stadijā VHC izsauc smagus aknu darbības traucējumus, kā rezultātā tiek ierobežotas cilvēka darba spējas, līdz pat invaliditātei. Lai panāktu šo cilvēku izārstēšanu, ir nepieciešama aknu transplantācija. Atbilstoši reģistra datiem 426 personām VHC tika diagnosticēts F3 fibrozes stadijā, kas ir aknu cirozes priekšstadija. Šos pacientus neārstējot un neatbrīvojot no VHC ierosinātāja, dažu gadu laikā viņiem tiks diagnosticēta aknu ciroze. Savukārt VHC pacientus F3 fibrozes stadijā pilnībā atbrīvojot no VHC ierosinātāja, tiktu panākta šo cilvēku pilnīga izārstēšana. Pēc provizoriskiem VHC pacientu reģistra datiem 2016.gadā no VHC ierosinātāja tika atbrīvoti 160 pacienti ar VHC F3 stadijā. Šie cilvēki ir pilnībā atgriezušies darba tirgū un nerada risku citu cilvēku inficēšanai ar VHC ierosinātāju. Papildus jāņem vērā fakts, ka laika periodā no 2012. līdz 2016.gadam 1320 personām vecumā no 18-29 gadiem ir jau reģistrēts hronisks VHC. Līdz 30% no šiem cilvēkiem (396 personām) līdz 50 gadu vecumam attīstīsies aknu ciroze, kas nozīmē ierobežotas darbspējas un invaliditāti. Uzsākot savlaicīgu VHC ārstēšanu un novēršot vīrusa cirkulāciju sabiedrībā, var samazināt inficēšanās riskus un jaunu saslimšanas gadījumu skaitu. Latvijas eksperti sadarbībā ar CDA25 pārstāvjiem veica aprēķinus, kas norāda, ja Latvijā netiks nodrošināta pietiekami efektīva VHC ārstēšana, pastāv risks, ka 2030.gadā ar HCV Latvijā būs inficēti gandrīz 50 tūkstoši cilvēku, no kuriem aptuveni 10% VHC pacientu (5000 VHC pacientu) būs aknu ciroze, aknu ciroze dekompensētā stadijā, aknu vēzis vai nepieciešamība veikt aknu transplantāciju. Pacienti ar aknu cirozi, dekompensētu aknu cirozi un aknu vēzi ir invalīdi, kuri nav darbspējīgi un viņu ārstēšanai tiek tērēti ievērojami valsts budžeta finanšu līdzekļi. Izvērtējot ārstēšanas ietekmi uz VHC izplatību, tajā skaitā ar tiešās iedarbības jaunajiem medikamentiem (New direct-acting antivirals DAAs), pētījumi tika veikti riska uzvedības grupās (personas, kuras lieto narkotikas; MSM; pacienti ar HIV un VHC koinfekciju).26 Pētījumos iegūtie rezultāti pierāda, ka ārstēšana samazina infekcijas izplatību pat riska grupās. Līdz ar to VHC ārstēšana samazina VHC izplatību arī kopējā populācijā. Saskaņā ar CDA noteikto un RAKUS speciālistu27 sniegto informāciju, ir aprēķinātas VHC izplatības prognozes līdz 2030.gadam (par inficēšanos ar VHC, mirstību no VHC un ar VHC saistīto smagu formu izplatību), ja pacientu ārstēšanai vairāk pielieto efektīvākus medikamentus: 1) 1 gada periodā ārstējot VHC pacientus, kuriem ir noteikta F3 vai F4 pakāpe, ar inovatīviem tiešās darbības pretvīrusu līdzekļiem, tiek nodrošināts, ka: • mirstība no VHC samazinās par 2%; • pacientu skaits ar VHC izraisītu aknu vēzi samazinās par 2%; • dekompensētas cirozes pacientu skaits samazinās par 2% ; • kopējais ar VHC inficēto pacientu skaits samazinās par 1%. 2) Uzsākot visu 1.genotipa pacientu ārstēšanu ar inovatīviem medikamentiem ar efektivitāti virs 90% un perspektīvā šādi ārstējot arī visus 3.genotipa pacientus, tiek nodrošināts, ka: • mirstība no VHC samazinās par 11%; • pacientu skaits ar VHC izraisītu aknu vēzi samazinās par 11%; • dekompensētas cirozes pacientu skaits samazinās par 12%; • kopējais ar VHC inficēto pacientu skaits samazinās par 7% . 2015.gada 27.augustā MK piešķīra papildu finansējumu VHC ārstēšanai. Kā arī no 2016.gada 1.janvāra izdevumus, kas paredzēti medikamentiem VHC ambulatorās ārstēšanas nodrošināšanai, 100% apmērā sedz no valsts budžeta līdzekļiem. Tomēr finansējums ir nepietiekams, lai nodrošinātu visu inficēto personu ārstēšanos. Atbilstoši pieejamajiem finanšu resursiem tiek prioritizēti VHC pacienti, kuriem ārstēšana jāuzsāk nekavējoties. Tie ir pacienti ar izteiktiem aknu bojājumiem F3 un F4 slimības stadijās. Vadoties pēc VHC epidemioloģiskās situācijas Latvijā, ir nepieciešams paplašināt ārstēšanas iespējas pacientiem ar VHC, piemēram, nodrošinot ārstēšanos arī F2 slimības stadijā, kā to jau praktizē citās Eiropas valstīs, tai skaitā arī Lietuvā un Igaunijā. Latvijā aptuveni 46 000 iedzīvotāji ir inficēti ar HBV. VHB ir vakcīnregulējama infekcijas slimība. Latvijā jaundzimušo vakcinācija uzsākta 1997.gadā, bet pusaudžu (14 gadu vecumā) vakcinācija - 2006.gadā. Līdz ar to lielāka daļa bērnu un jaunu pieaugušo (līdz 23 gadiem) ir imūni pret VHB. Kā liecina SPKC dati, kopš 2001.gada saslimstība ar VHB samazinājusies vairāk kā 3 reizes, kas parāda uzsāktās vakcinācijas efektivitāti. Tomēr personas, kuras ir vecākas par 23 gadiem un nav vakcinētas pret VHB, var tikt inficētas ar HBV un var saslimt ar akūtu VHB vai viņām var tikt diagnosticēta VHB hroniskā forma, par ko liecina pēdējo 3 gadu statistikas dati Latvijā (skatīt 4.tabulu). Apmēram 30-40% cilvēku VHB slimība noris ar tai raksturīgām pazīmēm, bet 60-70% gadījumu sastopamas bezsimptomu formas, kas bīstamas ar to, ka nemanītas var pārtapt hroniskā formā. Cilvēks pēc pārslimotas akūtas vai bezsimptomu HBV infekcijas var kļūt par HBV nēsātāju. Līdz ar to jaunatklātu hronisku VHB gadījumu skaits varētu nedaudz pieaugt, palielinoties ārstu uzmanībai šīs infekcijas diagnostikai. SPKC uzraudzības dati liecina, ka pēdējo piecu gadu laikā Latvijā vidēji gadā tiek reģistrēti 360 VHB gadījumi, ieskaitot akūtu VHB (vidēji 80 gadījumi gadā), jaunatklātu hronisku VHB un HBsAg nēsātājus (280 gadījumi).28 3.tabula: VHB gadījumu skaita dinamika (2012.-2016.g.)*
*Dati: SPKC https://www.spkc.gov.lv/lv/statistika-un-petijumi/infekcijas-slimibas/epidemiologijas-bileteni1 Visaugstākā saslimstība ar VHB ir nevakcinēto pieaugušo vidū. Pēdējo gadu laikā tiek atklāti pacienti, kuriem VHB ierosinātājs ir rezistents pret šobrīd pieejamo terapiju, tādēļ ir nepieciešams VHB pacientiem nodrošināt iespēju saņemt jaunākās paaudzes medikamentus, kas ir efektīvāki. Efektīvs līdzeklis vakcīnregulējamo infekcijas slimību izplatības ierobežošanai ir vakcinācija, tādēļ riska grupu vakcinācija pret VHB varētu būt nozīmīgs ieguldījums šīs infekcijas izplatības ierobežošanai.29 VHB izplatīšanas ceļi ir dažādi - seksuālās transmisijas ceļā, lietojot kopīgas šļirces un piederumus narkotisko vielu injicēšanai, invazīvo ārstniecisko manipulāciju laikā, ar asinīm sadzīves kontakta ceļā vai no mātes bērnam dzemdību laikā. Tāpat kā visās Eiropas valstīs, arī Latvijā joprojām tiek reģistrēti VHB gadījumi, kas saistīti ar veselības aprūpes pakalpojumu vai skaistumkopšanas pakalpojumu (tetovēšana, manikīrs, pedikīrs, u.tml.) izmantošanu. Nodrošinot drošus un kvalitatīvus pakalpojumus, VHB izplatību var ievērojami ierobežot, tādēļ ir nepieciešams veikt pasākumus, lai veicinātu gan veselības aprūpes pakalpojumu drošību, gan minēto skaistumkopšanas pakalpojumu drošību. VHB un VHC izplatības mazināšanai ļoti nozīmīgi ir kaitējuma mazināšanas pasākumi - gan šļirču apmaiņa, gan eksprestesti, gan konsultācijas, kas šobrīd Latvijā pieejamas nepietiekamā apjomā. Identificētās problēmas 1. Nepietiekamas zināšanas par VHC un VHB inficēšanās riskiem sabiedrībā. 2. Nav pietiekama atsevišķu iedzīvotāju riska grupu (INL, STI pacienti, ieslodzījumā esošās personas un citas inficēšanās riska grupas) aptvere ar diagnostisko skrīningu. 3. Vadoties pēc VHC un VHB epidemioloģiskās situācijas Latvijā, var secināt, ka netiek nodrošināta iespēja visiem hroniska VHC vai VHB pacientiem saņemt ārstēšanu ar jaunākās paaudzes medikamentiem. 4. Netiek nodrošināti pietiekami pieejami kaitējuma mazināšanas pasākumi VHC un VHB inficēšanās riska, t.sk., seksuālā kontakta inficēšanās ceļa, mazināšanai riska grupu populācijās (INL, HIV pacienti, MSM, prostitūcijā iesaistītās personas, ieslodzījumā esošās personas). 5. Netiek nodrošināta iespēja saņemt valsts apmaksātu vakcināciju pret VHB (INL; ar HIV un VHC inficētiem bērniem; STI pacientiem; pacientiem ar jebkuru citu hronisku aknu slimību; pacientiem, kuriem plānota imūnsupresīva terapija; ieslodzījumā esošām personām; medicīnas darbiniekiem; IeVP, AĀIC, ĪAV darbiniekiem; policistiem; ar VHB inficēto kontaktpersonām). 2.3. STI STI ir būtiska ietekme uz iedzīvotāju seksuālo un reproduktīvo veselību, kas ir vērā ņemams šķērslis demogrāfiskās situācijas uzlabošanai valstī. Vairāk nekā 30 bakteriāli, vīrusu (t.sk. Ebolas vīruss un Zikas vīruss) un parazitāri patogēni izplatās seksuālās transmisijas ceļā. Obligātai reģistrācijai Latvijā pakļautas trīs no STI: sifiliss, gonokoku infekcija (gonoreja), hlamīdiju ierosinātas STI. PVO uzsver, ka neauglība ir viens no demogrāfiskās lejupslīdes iemesliem un atzīmē, ka tā var radīt citas smagas sekas veselībai. Neauglības gadījumu skaits arvien pieaug, un pašreiz no tās cieš apmēram 15% ģimeņu. Tādēļ hlamidiozes un citu STI profilakse, diagnostika un ārstēšana ir nozīmīgi pasākumi neauglības samazināšanā un reproduktīvās veselības uzlabošanā. No 2012. līdz 2016.gadam Latvijā reģistrēto STI gadījumu skaits ir samazinājies par 30% - no 2489 gadījumiem (122,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem) 2012.gadā līdz 1739 gadījumiem (88,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem) 2016.gadā. Ja 2008.-2009.gadā STI gadījumi reģistrēti 1,3 reizes biežāk vīriešiem nekā sievietēm, tad situācija pakāpeniski mainījusies, un 2016.gadā STI gadījumi reģistrēti 1,4 reizes biežāk sievietēm nekā vīriešiem. Pēdējos piecos gados visaugstākā saslimstība ar STI reģistrēta sievietēm vecuma grupā no 18 līdz 29 gadiem, 2016.gadā minētajā vecuma grupā reģistrēti 494,1 STI gadījumi uz 100 000 sievietēm, bet vīriešiem 248,8 gadījumi uz 100 000 vīriešiem. 9.attēls: STI saslimšanas gadījumu skaita dinamika (2012.-2016.g.)*
* Dati: SPKC; uz gada vidējo iedzīvotāju skaitu, izņemot 2016.gadu, kad rēķināts uz iedzīvotāju skaitu gada sākumā Kaut gan kopš 2005.gada Latvijā saslimstība ar sifilisu samazinājusies 2,6 reizes, tomēr tā joprojām ir augstāka nekā vidēji ES valstīs, piemēram, Latvijā 2013.gadā bija reģistrēti 6,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, bet vidēji ES/EEZ valstīs - 5,4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem. 10.attēls: STI saslimšanas gadījumu skaita dinamika, 2014.30
Atbilstoši 2006.gada 31.oktobra MK noteikumiem Nr.899 "Ambulatorai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība", zāļu iegādes kompensācijas sistēmā tiek apmaksāti zāļu iegādes izdevumi pacientiem ar diagnozi svaigs sifiliss (A51), kam paredzēta 50% kompensācija. Zāļu kompensācijas sistēmā pacientu ārstēšanai ar minēto diagnozi ir iekļauts tikai Doxycyclinum. Kā liecina NVD dati par sifilisa pacientiem, kas saņēmuši ārstēšanai zāles ar 50% kompensāciju no valsts budžeta, 2013. un 2014.gados šīs zāles ir iegādājušies tikai pa 1 pacientam. Pēc PVO vadlīnijām sifilisa ārstēšanai standarta terapija ir Benzylpenicillinum G, alternatīva ir Doxycyclinum vai Ceftriaxonum lietošana. Līdz ar to varam secināt, ka esošais kompensējamo zāļu saraksts sifilisa gadījumā neatbilst jaunākajām vadlīnijām, kā arī šīs zāles netiek izmantotas sifilisa pacientu ārstēšanai. Šobrīd Latvijā viens no pieejamākajiem medikamentiem sifilisa ārstēšanai ir Ceftriaxonum, kura ārstēšanas kurss vidēji izmaksā no 38.40 EUR līdz 92.16 EUR. Ņemot vērā to, ka Latvijā ir augsta saslimstība ar sifilisu un tai nav tendences mazināties, kā arī to, ka daļai pacientu sifilisa ārstēšanai ar jaunākas paaudzes medikamentiem izmaksas atbilstošo zāļu iegādei ir pārāk augstas, ir nepieciešams papildināt kompensējamo zāļu sarakstu ar jaunākas paaudzes zālēm sifilisa ārstēšanai. Pēdējo piecu gadu laikā reģistrēto gonorejas gadījumu skaits
ir samazinājies par 71%. 2016.gadā visvairāk gonorejas gadījumi
reģistrēti vecuma grupā no 18-29 gadiem (111 gadījumi, 64%).
Bērniem vecumā no Saskaņā ar 2016.gada ECDC pārskatu31 2014.gadā Latvijā saslimstība ar gonoreju 27 ES/EEZ valstu vidū bija ceturtā visaugstākā pēc Lielbritānijas, Īrijas, Dānijas, bet nepārsniedza vidējo saslimstību ES/EEZ valstu vidū (Latvijā 18,2 pret 20 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem). Gonokoku rezistence ir kļuvusi par svarīgu veselības aprūpes problēmu, jo pēdējos gados vairākās valstīs izveidojusies gonokoku rezistence un multirezistence pret vairākiem antibakteriāliem medikamentiem. Gonorejas gadījumā būtisku problēmu var radīt infekcijas neārstēšana vai nekontrolēta antibakteriālo zāļu lietošana, kas nereti izraisa neatgriezeniskas sekas uz veselību, piemēram, neauglību, kā arī negatīvi ietekmē seksuālo un reproduktīvo veselību nākotnē. Tādēļ ir svarīgi antibakteriālos līdzekļus lietot mērķtiecīgi, pirms to nozīmēšanas veicot antibakteriālās jūtības pārbaudes. Lai novērstu rezistento gonokoku formu izplatību, ir savlaicīgi jādiagnosticē rezistentos izraisītājus, kā arī jānodrošina to epidemioloģiskā uzraudzība. Kā liecina SPKC rīcībā esošie dati, šobrīd gonokoku rezistentās formas netiek diagnosticētas pietiekamā apjomā, līdz ar to arī atbilstoši netiek nodrošināta rezistento gonorejas formu epidemioloģiskā uzraudzība. Uroģenitālā hlamidioze ir visbiežāk reģistrējamā STI pasaulē. Parasti (apmēram 70% sieviešu un 50% vīriešu) hlamidioze norit bez simptomiem. Neatklāta un neārstēta šī infekcijas slimība bieži izraisa neauglību un ietekmē seksuāli reproduktīvo veselību gan sievietēm, gan vīriešiem, līdz ar to būtiski atstājot ietekmi arī uz demogrāfisko situāciju. Uroģenitāla hlamidioze ir cilvēku reproduktīvā vecuma infekcija: 64% reģistrēto gadījumu to diagnosticē sievietēm un vīriešiem vecumā no 18 līdz 29 gadiem. Sakarā ar to, ka hlamīdiju laboratorisko izmeklēšanu veic tikai riska grupas grūtniecēm,32 oficiālā uroģenitālās hlamidiozes prevalence Latvijā ir ievērojami zemāka nekā citās Eiropas reģiona valstīs. Piemēram, 2013.gadā Islandē reģistrēti 677,0 hlamidiozes gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem, Dānijā - 461,2; Norvēģijā - 440,5; Lielbritānijā - 369,3 un Zviedrijā 365,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem. Saskaņā ar ECDC ziņojumu, 2013.gadā Latvijā saslimstība ar hlamidiozi bija 1,8 reizes zemāka nekā vidējā ES/EEZ valstu vidū (attiecīgi 100,8 un 181,7 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem). Latvijā uroģenitālās hlamidiozes izplatība ir nepietiekami apzināta (nediagnosticēta), uz ko norāda fakts, ka saslimstības rādītājs ir ievērojami zemāks nekā citās ES/EEZ valstīs. Latvijā hlamīdiju noteikšanu veic tikai noteiktām riska grupas grūtniecēm, bet nav nodrošināts hlamidiozes skrīnings jauniešu vidū (līdz 25 gadu vecumam), lai atklātu hlamidiozes bezsimptomu formas, veiktu savlaicīgu ārstēšanu un samazinātu tās negatīvo ietekmi uz reproduktīvo veselību. Kopš 2008.gada Latvijā STI reģistrācija ievērojami uzlabojusies, jo ieviesta arī laboratoriju ziņošana par STI gadījumiem. STI diagnostiku un ārstēšanu apgrūtina fakts, ka nav vienotas taktikas STI pacientu kontaktpersonu iesaistīšanai ārstniecības procesā (informēšana par iespējamu inficēšanos, medicīniskā novērošana, laboratoriskā pārbaude un ārstēšana). Kā liecina PZ veiktais pētījums "Latvijas iedzīvotāju reproduktīvā veselība. Pārskats par situāciju 2003.-2011.", pēdējos gados pieaug STI riska periods cilvēka reproduktīvās dzīves laikā. Jaunieši plāno ģimeni un bērnus vēlākā laika posmā, bet uzsāk dzimumattiecības agrākā vecumā, tāpēc paildzinās pirmslaulību jeb attiecību izmēģinājuma periods, neveidojot pastāvīgas partnerattiecības un biežāk mainot partnerus. Aktuālāka kļūst nepieciešamība par kontracepcijas (prezervatīvu) pieejamību un izsargāšanos no STI plašākam iedzīvotāju lokam. Ņemot vērā minēto, ļoti liela nozīme ir sabiedrības un īpaši jauniešu regulārai izglītošanai par šiem jautājumiem, kā arī izglītošanai par HIV inficēšanās riskiem un to profilaksi. Lai veicinātu skolēnu zināšanas par šiem jautājumiem, ir jāuzlabo arī skolotāju iemaņas skolēnu izglītošanai par seksuālo un reproduktīvo veselību. Identificētās problēmas 1. Latvijā saslimstība ar sifilisu pārsniedza vidējo saslimstību ES/EEZ valstīs. 2. Zema uroģenitālās hlamidiozes diagnostika salīdzinājumā ar citām ES valstīm. 3. Nav nodrošināts pietiekamā apjomā gonokoku multirezistences monitorings. 4. Nav nodrošināta pietiekami efektīga STI pacientu kontaktpersonu iesaistīšana ārstniecības procesā (informēšana par iespējamu inficēšanos, medicīniskā novērošana, laboratoriskā pārbaude un ārstēšana). 5. Nepietiekamas iedzīvotāju, tai skaitā pusaudžu un jauniešu zināšanas par STI profilakses jautājumiem, kam viens no cēloņiem ir arī nepietiekamās pedagogu iemaņas skolēnu izglītošanai par HIV infekciju, STI izplatību un profilaksi. 6. Netiek nodrošināta pietiekamā apjomā sifilisa ārstēšanai nepieciešamo zāļu pieejamība. 7. Latvijā nav nodrošināts hlamidiozes skrīnings jauniešu vidū (līdz 25 gadu vecumam), lai atklātu hlamidiozes bezsimptomu formas, veiktu savlaicīgu ārstēšanu un mazinātu infekcijas negatīvo ietekmē uz reproduktīvo veselību. 2.4. HIV infekcijas, STI, VHB un VHC riska grupas 2.4.1. Vertikālā transmisija Lai sasniegtu ANO ilgtspējīgas attīstības mērķi, samazināt bērnu līdz 5 gadu vecumam mirstību, kā arī līdz 2030.gadam likvidēt HIV un citu infekcijas slimību epidēmiju, PVO ir uzsākusi pasākumus HIV un sifilisa vertikālās infekcijas izskaušanai. Nodrošinot efektīvu HIV un sifilisa vertikālās transmisijas profilaksi šo mērķi var sasniegt tuvāko gadu laikā. Saskaņā ar pieejamo informāciju HIV infekcijas vertikālās transmisijas gadījumu skaits Latvijā vēl arvien ir sabiedrības veselības problēma. 2012.gadā diagnosticēti 7 jaundzimušo HIV infekcijas gadījumi, 2013.gadā jau - 10, bet 2014.gadā - 4, 2015.gadā - 3, 2016.gadā - 6.33 Parasti šie inficēšanās gadījumi ir saistīti ar to, ka daļa inficēto grūtnieču nesadarbojas ar RAKUS speciālistiem, kā rezultātā nesaņem vai saņem nepilnīgu specifisko terapiju, kas palielina risku vertikālai transmisijai. 2013.gadā HIV inficētām sievietēm piedzima 74 bērni, bet no tām tikai 30 bērnu mātes grūtniecības laikā saņēma pilnvērtīgu nepieciešamo specifisko terapiju. 15 sievietes šo terapiju nebija saņēmušas vispār. Lai veicinātu grūtnieču līdzestību ārstniecības procesam, ir nepieciešams uzlabot sadarbību starp ārstniecības personām, kas nodrošina grūtnieču aprūpi, un infektologiem, lai nodrošinātu efektīvu pirms un pēc HIV testa grūtnieču konsultēšanu, veicinot viņu iesaistīšanos ārstēšanā. Ja māte ir HIV inficēta, bērns var tik inficēts arī ar mātes pienu, tādēļ ir nepieciešams mātes pienu aizstāt ar mākslīgā piena maisījumiem. Ņemot vērā to, ka daļa HIV inficēto jauno māmiņu ir pakļautas sociālajam riskam, mākslīgā piena maisījumu nodrošināšana no valsts budžeta līdzekļiem ir atbalsts profilakses nodrošināšanai, gan arī līdzeklis māmiņu motivēšanai aktīvāk iesaistīties HIV profilakses pasākumos un bērna veselības aprūpē. No 2017.gada mākslīgā piena maisījumi tiek nodrošināti bērniem, kas dzimuši HIV inficētām grūtniecēm. Ir svarīgi nodrošināt šī pasākuma ilgtspēju un nepārtrauktību. Sifiliss var negatīvi ietekmēt demogrāfisko situāciju, jo sievietei, kura slimo ar sifilisu, grūtniecība var beigties ar spontāno abortu, nedzīvi dzimušu bērnu, priekšlaicīgām dzemdībām vai bērna piedzimšanu ar iedzimtām patoloģijām.34 Gandrīz katru gadu Latvijā reģistrē vienu vai divus iedzimta sifilisa gadījumus, kas neatbilst PVO uzskatam samazināt bērnu mirstību pasaulē un sasniegt Tūkstošgades attīstības ceturto mērķi. Tāpēc ir nepieciešams panākt iedzimta sifilisa elimināciju.35 Kā problēmu agrīnai sifilisa diagnostikai grūtniecēm, ir jāmin fakts, ka valsts apmaksātās testēšanas metodes uz sifilisu, kas noteiktas tiesību aktos par dzemdību palīdzības sniegšanu, neatbilst mūsdienu prasībām. Grūtniecēm ir lielāks risks iegūt viltus pozitīvus rezultātus uz sifilisu, kas var radīt psiholoģisku traumu, bet augsta līmeņa specifiskā testa (piemēram, imunoblota reakcija) pieejamība ir ierobežota. Ja māte ir inficēta ar VHB vai VHC, ir iespējama šo infekciju pārnešana arī bērnam dzemdību laikā. Inficēšanās ar VHB bērniem, kas ir jaunāki par 1 gadu, 90% gadījumu rada hronisku infekcijas attīstību. Jaundzimušo vakcinācija pret VHB (pirmajās 24 stundās) ir visefektīvākais aizsardzības mehānisms pret VHB vertikālo/perinatālo transmisiju. Latvijā jaundzimušo vakcinācija pret VHB tika uzsākta 1997.gadā. Šobrīd, sākot no 2 mēnešiem, tiek nodrošināta zīdaiņu vakcinācija pret VHB. Atbilstoši PVO stratēģijā Eiropas reģionam noteiktajam, vienlaicīgi ir jānodrošina visu grūtnieču pārbaude uz hroniska VHB infekciju. Ar VHB inficētām mātēm viņu jaundzimušajiem jāsaņem mērķtiecīgi profilakses pasākumi. Latvijā 2006.gada 25.jūlija Ministru kabineta noteikumi Nr.611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība" nosaka, ka visas grūtnieces tiek izmeklētas uz HBsAg. Ja grūtniece ir inficēta ar VHB, jaundzimušajam uzreiz pēc piedzimšanas tiek nodrošināta vakcinācija pret VHB. Inficēšanās ar VHC ir iespējama ļoti retos gadījumos. VHB un VHC ierosinātāji netiek pārnesti ar mātes pienu. PVO Eiropas reģionālais birojs kā vienu no mērķiem ir noteicis panākt HIV un sifilisa vertikālās transmisijas no mātes bērnam izskaušanu. Šī mērķa ietvarā 2016.gada 23.-27.maijā PVO eksperti Latvijā veica Starptautisku misiju par Latvijas gatavību novērst HIV vertikālo transmisiju no mātes bērnam. Starptautiskie eksperti palīdzēja izvērtēt iespējas HIV vertikālās transmisijas izskaušanai Latvijas teritorijā. Balstoties uz rezultātiem, tika sagatavotas rekomendācijas, lai veicinātu attīstību HIV vertikālās transmisijas novēršanā. Misijas rezultātā eksperti secināja, ka Latvijā, veicot uzlabojumus veselības aprūpes nodrošināšanā grūtniecēm un zīdaiņiem, tuvākajā nākotnē ir iespējams izskaust HIV vertikālās transmisijas gadījumus. Identificētās problēmas: 1. Nepietiekami efektīga HIV inficēšanās riskam pakļauto grūtnieču izmeklēšana uz HIV infekciju un novērošana pēcdzemdību periodā, kas ietekmē inficēšanās risku ar HIV vertikālās transmisijas ceļā. 2. Nav pietiekami efektīva dzemdību speciālistu un infektologu sadarbība, kā rezultātā HIV vertikālās inficēšanās gadījumi tiek atklāti novēloti, kad nav iespējams veikt profilakses pasākumus. 3. Nav pietiekama speciālistu kvalifikācija darbam ar HIV inficētām grūtniecēm. 4. Nepieciešams nodrošināt mākslīgā piena maisījumus bērniem, kas dzimuši HIV inficētām grūtniecēm, ilgtermiņā un nepārtraukti. 5. Nav nodrošināta pietiekami efektīga laboratorisko metožu pielietošana (Immunoblot) sifilisa diagnostikai grūtniecēm. 2.4.2. Ieslodzītie Saskaņā ar ECDC atzinumu ieslodzījuma vietas ir augsta riska vide HIV infekcijas, VHB, VHC un STI izplatībai. Atbilstoši SPKC rīcībā esošajiem datiem 2015.gadā ieslodzījuma vietās tika reģistrēti 47 HIV gadījumi, kas ir astotā daļa no 2015.gadā reģistrētajiem gadījumiem. Apmēram 8,5% ieslodzīto ir inficēti ar HIV. Īpaši riski tiek saistīti ar HIV izplatību, jo ieslodzījuma vietās ir slēgta sabiedrība un augsta riska uzvedība - injicējamo narkotisko vielu lietošana un dzimumsakari starp vīriešiem. Neskatoties uz stingrajiem aizliegumiem un kontroli, ieslodzītie tomēr rod iespējas narkotisko vielu lietošanai un dzimumsakariem, kamēr šļirču maiņa un bezmaksas prezervatīvu izsniegšana ieslodzījuma vietās netiek praktizēta. INL, nokļūstot ieslodzījuma vietās un turpinot lietot narkotiskās vielas arī ieslodzījumā, rada lielu HIV, VHB, VHC, sifilisa inficēšanās risku, lietojot kopīgus injicēšanas piederumus. Ieslodzījuma vietās pietiekamā apjomā nav nodrošināta opioīdu aizvietojošā terapija - metadona ilgtermiņa farmakoterapija (ir iespējams turpināt metadona lietošanu, ja tā uzsākta pirms ieslodzījuma, tomēr nav iespējams uzsākt metadona ilgtermiņa farmakoterapiju ieslodzījuma vietā), kā arī ir ierobežoti pieejama citu atkarību ārstēšana, jo nav pietiekami nodrošināta ārstu narkologu, psihiatru un citu speciālistu kapacitāte, kā arī nav izstrādāti pasākumu plāni atkarību ārstēšanai ieslodzījumu vietās. ES pasākumu plāna projektā narkotiku stratēģijas ieviešanai 2017.-2020.gadiem kā viens no pasākumiem intravenozo narkotiku lietošanas ierobežošanai ieslodzījuma vietās ir INL skaita samazināšana, mazinot gadījumus, kad par narkotiku lietošanu tiek piespriests cietumsods, bet vairāk tiek noteikti citi piespiedu pasākumi, piemēram, izglītošana, ārstēšana u.tml.36 Vēl viens riska faktors ieslodzījuma vietās ir tetovēšana, kas ir populāra ieslodzīto vidū un ko ne vienmēr veic ar atbilstošiem tetovēšanas piederumiem. Bieži vien ieslodzītie ieslodzījuma vietās jau nonāk inficēti ar HIV, VHB, VHC vai STI un turpina šo slimību izplatīšanu ieslodzījuma vietās. Infekcijas slimību izplatība ieslodzījuma vietās ir problēma, kas pēc ieslodzītā atbrīvošanas un nonākšanas brīvībā, rada inficēšanās riskus jebkuram iedzīvotājam. Jāņem vērā arī inficēšanās riski ieslodzījuma vietu darbiniekiem. Tādēļ liela nozīme ir gan IeVP darbinieku apmācībai, gan pašu ieslodzīto informēšanai par HIV infekciju, VHB, VHC un STI izplatīšanās riskiem. Darbā ar ieslodzīto personu informēšanu labus rezultātus ir uzrādījušas NVO. Ieslodzījuma vietās ir nodrošināta ieslodzīto pārbaude uz HIV infekciju, personai nonākot ieslodzījuma vietā un atkārtoti pēc ieslodzītā pieprasījuma. HIV inficēto personu ARV terapiju nodrošina RAKUS. Kopumā HIV testēšana tiek nodrošināta 98% ieslodzīto. 2015.gadā Latvijā kopumā tika reģistrēti 393 jauni HIV saslimšanas gadījumi (19,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem), no kuriem 47 tika konstatēti ieslodzījumā esošām personām (1027 gadījumi uz 100 000 ieslodzītajiem). 2015.gadā ARV terapiju saņēma 187 ieslodzītie. Ieslodzīto VHC testēšana notiek gadījumos, kad ieslodzītajam ir diagnosticēts HIV un ir pazīmes, kas liecina par iespējamu inficēšanos ar VHC vai ieslodzītais ir izteicis vēlēšanos veikt šos izmeklējumus. Viena no biežākajām HIV pavadošajām infekcijām ir TB. Ieslodzījuma vietās katru gadu tiek reģistrēti apmēram 5% no kopējiem jaunatklātajiem TB gadījumiem un apmēram 25% no viņiem ir HIV inficēti. Atšķirībā no vispārējās veselības aprūpes sistēmas, ieslodzījuma vietās ir iespēja šīm personām nodrošināt kompleksu veselības aprūpi gan HIV, gan TB ārstēšanai. Ir svarīgi, lai pēc ieslodzījuma vietas atstāšanas uzsāktā ārstēšana tiktu turpināta. 2008.gadā ANO Narkotiku un noziedzības birojs izstrādāja metodiskos norādījumus politikas veidotājiem, programmu vadītājiem un IeVP darbiniekiem "HIV un AIDS ieslodzījuma vietās", kas ir pieejami arī latviešu valodā. Šis metodiskais materiāls satur noderīgu informāciju par HIV izplatības riskiem un profilakses jautājumiem gan IeVP darbiniekiem, gan arī ieslodzītajiem. Jau šobrīd notiek ieslodzīto informēšana, piemēram, no 2008. līdz 2012.gadam dažādu projektu realizēšanas ietvaros Biedrība "Apvienība HIV.LV" un biedrība "AGIHAS" veica ieslodzīto izglītošanu par HIV infekcijas un VHC profilaksi ieslodzījuma vietās. Ar ieslodzītajiem notikušas arī individuālas pārrunas par šo slimību transmisijas ceļiem (tai skaitā, lietojot narkotiskās vielas vai arī tetovējoties). IeVP ārstniecības personas arī veic ieslodzīto informēšanu, tai skaitā resocializācijas programmas "Notiesāto izglītošana un konsultēšana par HIV/AIDS" un informatīvās programmas "Ieklausies, mācies un nodod zināšanas citiem" ietvaros. 2010.-2011.gadā Biedrība "Apvienība HIV.LV" projekta FOSI un TIDES ietvaros veica ieslodzīto testēšanu uz HIV infekciju un VHC. Šajā laika periodā testēti 422 ieslodzītie, no kuriem 19 gadījumos konstatēts pozitīvs HIV tests un 235 gadījumos - pozitīvs VHC tests.37 Savukārt 2012.gadā SPKC nodrošināja ieslodzījuma vietās testēšanu uz HIV infekciju, VHC un sifilisu, izsniedzot 1200 HIV, 1300 VHC un 50 sifilisa eksprestestus. Nepieciešams eksprestestēšanu ieslodzījuma vietās turpināt. Ņemot vērā NVO sekmīgo darbību ieslodzījumu vietās, tā būtu jāpaplašina. NVO varētu sniegt atbalstu kaitējuma mazināšanas pasākumu nodrošināšanai ieslodzījumu vietās, veicot eksprestestus, ieslodzīto izglītošanu u.c. Eksprestestu pieejamība VHC noteikšanai, būtu nozīmīgs ieguldījums agrīnai hepatīta diagnostikai ieslodzītajiem. Lai novērstu minētās problēmas, ir nepieciešams palielināt IeVP apmācīto darbinieku skaitu, kuriem ir pietiekamas iemaņas un zināšanas, lai strādātu ciešā kontaktā ar ieslodzītajiem, kuri lieto injicējamās narkotikas. Ir nepieciešams nodrošināt, lai šiem darbiniekiem ir pietiekamas zināšanas par kaitējuma mazināšanas pasākumiem un ar intravenozo narkotiku lietošanu saistītiem riskiem. Identificētās problēmas 1. Nepietiekama un neregulāra IeVP darbinieku apmācība par HIV infekciju, VHB, VHC un STI izplatības riskiem un profilaksi. 2. Ieslodzījuma vietās faktiski nav narkologu un rīcības plāna sistemātiskai atkarību un infekcijas slimību profilaksei. 3. Ieslodzījuma vietās netiek uzsākta metadona ilgtermiņa farmakoterapija (PVO ekspertu rekomendācijas pēc vizītes Latvijā 2011.gadā).38 4. Kaitējuma mazināšanas pasākumu neesamība ieslodzījuma vietās. 2.4.3. Prostitūcijā iesaistītās personas Prostitūcijā iesaistītās personas ir nozīmīgs STI izplatīšanas faktors. Ņemot vērā to, ka pēdējos gados galvenais HIV izplatības veids ir heteroseksuālais, prostitūcijā iesaistītās personas ir arī nozīmīgs faktors HIV, VHB un VHC izplatībai, kā arī prostitūcijā iesaistītās personas tiek pakļautas saslimšanas riskam. Papildus jāņem vērā, ka prostitūcijā iesaistīto personu vidū ir izplatīta narkotiku, tai skaitā intravenozo narkotiku lietošana, kas vēl vairāk pastiprina transmisijas infekciju izplatības riskus šo personu vidū. 2015.gadā prostitūcijā iesaistītās personas, izmantojot atbilstošus eksprestestus, tika pārbaudītas uz inficēšanos ar HIV, VHC, VHB un sifilisu. Apkopojot 2015.gadā SPKC HIV/AIDS konsultāciju kabinetā, DIA+LOGS un BHA Testpunktā iegūtos eksprestesta rezultātus, uz agrīnu HIV diagnostiku tika izmeklētas 125 prostitūcijā iesaistītas personas, kurām tika veikti 188 HIV eksprestesti, no kuriem 13 gadījumos (10,4%) tests bija pozitīvs. Savukārt uz VHC pārbaudīja 85 prostitūcijā iesaistītas personas, no kurām 43 gadījumos (50,6%) tests reaģēja pozitīvi. Uz VHB izmeklēja 93 personas, no kurām 1 gadījumā (1,1%) tests bija pozitīvs. Sifilisa ekspresdiagnostiku noteica 107 personām, no kurām 5 (4,7%) gadījumos tests bija pozitīvs. PZ veiktajā otrās paaudzes epidemioloģiskās uzraudzības pētījumā "HIV infekcijas, citu infekciju un ar tām saistīto (asociēto) riska faktoru apzināšana vienā no HIV inficēšanās riskam pakļautajām grupām - prostitūcijā iesaistītajām personām (t.sk. INL)" secināts, ka infekcijas slimību izplatība prostitūcijā iesaistītām personām (n=117) ir augsta: 22% - HIV infekcija, 62% - dzimumorgānu herpes, 58% - VHC, 47% - VHB, 38,5% - uroģenitālā hlamidioze un 23% - sifiliss. Augsts ir arī to prostitūcijā iesaistīto sieviešu īpatsvars, kuras nezin, vai ir inficētas. Pētījums rāda, ka gandrīz visas respondentes (94,9%) ir reģistrējušās pie ģimenes ārsta, un uz jautājumu par to, vai pēdējā gada laikā apmeklējušas ārstu, 64,9% sieviešu atbildēja apstiprinoši. Savukārt vizītē pie dermatologa, venerologa ir bijušas tikai 15% sieviešu, kas liecina, ka prostitūcijā iesaistītām personām ir pieejami veselības aprūpes pakalpojumi, bet par tiem ne vienmēr zina un tādēļ neizmanto. Otrs iemesls, kādēļ prostitūcijā iesaistītās personas neapmeklē ārstu, ir šo personu stigmatizācija, tādēļ ārstniecības personas, kas ir apmācītas darbam ar prostitūcijā iesaistītām personām, veicinātu šo personu līdzestību. 2014.gada PZ Ātrās novērtēšanas ziņojumā secināts, ka narkotikas lietojošās prostitūcijā iesaistītās sievietes var būt informētas par HIV un vīrushepatītiem, tomēr trūkst zināšanas par STI un kontracepcijas metodēm. Kā galvenos šķēršļus, kas kavē saņemt veselības veicināšanas, veselības un sociālās aprūpes pakalpojumus, sievietes atzīmēja finanšu resursu trūkumu, mītus par terapiju vai citiem pakalpojumiem, profesionāļu noraidošo attieksmi, zemo pakalpojumu pārklājumu un integrēto pakalpojumu trūkumu, bērnu pieskatītāju neesamību, laika un motivācijas trūkumu, bailes un kauna sajūtu. Arī PVO norāda, ka valstīs ar zemiem ienākumiem un valstīs ar vidēji augstiem ienākumiem, prostitūcijā iesaistītās personas ir vairāk inficētas ar HIV nekā populācija kopumā. BHA 2010.-2011.gadā veiktajā pētījumā "Sieviešu, kuras sniedz seksa pakalpojumus par maksu uz ielām un kam atrastas antivielas pret HCV, aptaujas apkopojums" secināts, ka no 120 veiktajiem antivielu testiem apmēram 50% gadījumu tie bija pozitīvi, kas liecina par augstu VHC izplatības līmeni personu, kas nodarbojas ar prostitūciju uz ielām, vidū. PVO rekomendācijās39 ieteikts, ka HIV infekcijas un STI profilaksei un ārstēšanai personām, kas nodarbojas ar prostitūciju, un to klientiem veselības pakalpojumiem jābūt pieejamiem, sasniedzamiem un akceptējamiem no prostitūcijā iesaistīto personu puses. Vienlaikus šiem pakalpojumiem jābalstās uz šādiem principiem - tiesībām uz veselību, jābūt nediskriminējošiem un virzītiem uz stigmatizācijas mazināšanu. Identificētās problēmas 1. Nav pieejami atbilstoši zema sliekšņa pakalpojumi prostitūcijā iesaistītām personām. 2. Nepietiekamas prostitūcijā iesaistīto personu zināšanas par STI, tai skaitā HIV un vīrushepatītiem, par veselības un sociālās aprūpes pakalpojumu saņemšanas iespējām. 3. Nepietiekama prostitūcijā iesaistīto personu motivācija un spējas saņemt veselības aprūpes pakalpojumus. 2.4.4. Injicējamo narkotiku lietotāji No 1987. līdz 2016.gada 31.decembrim Latvijā HIV/AIDS gadījumu valsts reģistrā norādīti 3267 HIV infekcijas gadījumi, kad inficēšanās ceļš ir atzīmēts narkotiku injicēšana. To skaitā reģistrēti 934 AIDS gadījumi. 2016.gadā reģistrēti 62 jauni HIV infekcijas gadījumi, kad inficēšanās ceļš norādīta ir narkotiku injicēšana (2015.gadā - 88 gadījumi), kas sastāda 17% no visiem jaunajiem HIV inficēšanās gadījumiem.40 Statistikas dati liecina, ka pēdējos piecus gadus (2012.-2016.) inficēšanās ar HIV biežāk notikusi tieši heteroseksuālās transmisijas ceļā (37%). Ņemot vērā to, ka gan HIV infekcijas, gan VHB, gan VHC ir ļoti augsts to gadījumu skaits, kuros inficēšanās ceļš nav zināms, injicējamo narkotisko vielu lietošanai šo infekcijas slimību izplatībā varētu būt vēl lielāka nozīme. INL vidū ir izplatīti riskanti narkotisko vielu lietošanas paradumi, piemēram, kopīgu, nesterilu injicēšanas piederumu lietošana, riskanti seksuālās uzvedības paradumi (gadījuma dzimumattiecības, nelietojot prezervatīvu) u.c. Tādēļ, lai mazinātu HIV infekcijas, VHB, VHC un citu seksuālā ceļā pārnesamu infekcijas slimību izplatīšanos, ir jānodrošina kaitējuma mazināšanas pasākumi, tai skaitā jāpalielina prezervatīvu pieejamība, izdalīto šļirču daudzums un sniegto konsultāciju skaits. Šo pasākumu nodrošināšanā liela nozīme ir zema sliekšņa centru darbam, lai veicinātu pacientu līdzestību un izvēli veikt diagnostiku un ārstēties, tādejādi sekmējot agrīnāku slimību atklāšanu un iespējamu savlaicīgāku ārstēšanu.41 Saskaņā ar SPKC Narkotiku lietotāju kohortas pētījuma 7.posma rezultātiem, Latvijā 2012./2013.gadā ir bijuši vidēji 12 699 INL un augsta riska opioīdu lietotāju bijis ap 9 298. Minētā pētījuma dati liecina, ka INL vidū 23,5% ir latviešu un 68% krievvalodīgo, kas būtu jāņem vērā, gatavojot informatīvos materiālus un kampaņas par šo slimību profilaksi. HIV un vīrushepatītu izplatības mazināšanai INL vidū efektīvs kaitējuma mazināšanas līdzeklis ir opioīdus aizvietojošā terapija. Šī metodes pielietošana sniedz pozitīvus rezultātus attiecībā uz terapijas pabeigšanu, nelegālu opioīdu lietošanu, ziņošanu par riskantu uzvedību, ar narkotikām saistītu kaitējumu un mirstību.42 Šobrīd Latvijā to var saņemt 9 vietās. 2016.gadā to pacientu skaits, kuri ārstējās Ilgtermiņa farmakoterapijas (ITF) metadona programmā, salīdzinot ar 2015.gadu, ir pieaudzis par 9%, arī ITF buprenorfīna programmā (neapmaksā no valsts finanšu līdzekļiem) ārstēto pacientu skaits ir pieaudzis par 9%. 2016.gadā metadona programmā ārstējās 584 pacienti (2015.gadā - 543, 2014.gadā - 459), buprenorfīna programmā - 2016.gadā ārstējās 188 pacienti (2015.gadā - 171, 2014.gadā - 146). Jau kopš 2012.gada pieaug to pacientu skaits, kuriem ir nepieciešams nodrošināt ITF. Apstiprinātā medicīniskā tehnoloģija Latvijā padara IFT ar metadonu pieejamāku narkotiku lietotājiem, un tā paredz ārstēšanas turpināšanu ieslodzījuma vietās, ko palīdz nodrošināt Narkoloģiskās palīdzības dienesta speciālisti. 2016.gadā RPNC ir nodrošinājusi ārstēšanu ieslodzījuma vietās 36 pacientiem. 11.attēls: Opioīdu aizstājējterapijas aptvērums (%) Eiropā, 2014./2015.43
Pēc Eiropas narkotiku un narkomānijas uzraudzības centra aprēķiniem no apzinātā augsta riska opioīdu lietotāju skaita Eiropā izriet, ka puse no tiem saņem aizstājējterapiju, taču starp valstīm pastāv atšķirības. Pēc šiem datiem Latvijā opioīdus aizvietojošā terapija kopumā aptver tikai 10% no mērķa grupas. Narkotisko un psihotropo vielu un to atkarības izplatības ierobežošanas un kontroles pamatnostādnes 2011.-2017.gadam paredz līdz 2017.gadam palielināt INL īpatsvaru, kas saņem farmakoloģisko opioīdus aizvietojošo terapiju līdz 600, kā arī palielināt farmakoloģisko opioīdus aizvietojošās terapijas saņemšanas vietu skaitu. Lai nodrošinātu pietiekami efektīvus kaitējuma mazināšanas pasākumus, to pieejamība ir ievērojami jāpaplašina, nodrošinot, lai vismaz puse no INL saņemtu aizvietojošo terapiju. Lai to īstenotu, plānots atvērt vēl divus papildus kabinetus (Rīgā un Ogrē) un apmaksāt no valsts budžeta līdzekļiem buprenorfīna terapiju, kurai ir mazāk kontrindikāciju un kuru var nozīmēt plašākam INL lokam. Metadona ilgtermiņa farmakoterapijas (MITF) papildus kabinetu izveide ir nepieciešama lielā pacientu skaita dēļ. 2016.gadā RPNC MITF saņēma 323 pacienti. Rīgā nav iespējama turpmāka pacientu koncentrācija 2 terapijas punktos pacientu skaita un aprūpes kvalitātes dēļ. Vienlaikus ITF nepieciešams tuvināt pacientu dzīvesvietai, jo ārstēšanā iesaistītie pacienti ir ar hroniskām blakus saslimšanām, kuriem nepieciešams saņemt zāles katru dienu ilgtermiņā. 2013.gada 17.decembra MK noteikumos Nr.1529 "Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība" ir noteiktas prasības ITF kabineta darba nodrošināšanai (piemēram, cik minūtēs jāveic medikamentu izdale u.c.). 2016.gadā RPNC ar metadonu ITF programmā ārstētajiem pacientiem 36% konstatēja HIV un VHC, 62% - tikai VHC, savukārt ar buprenorfīnu ITF programmā ārstētajiem pacientiem 26% konstatēja HIV infekciju un 88% - VHC. Identificētās problēmas 1. Augsta HIV infekcijas, VHB un VHC izplatība INL vidū. 2. Nav pietiekamā apjomā pieejami kaitējuma mazināšanas pakalpojumi, t.sk. farmakoloģiskā opioīdus aizvietojošā terapija. 2.4.5. Vīrieši, kuriem ir dzimumsakari ar vīriešiem Lai gan absolūtos skaitļos reģistrēto HIV infekcijas gadījumu skaits MSM vidū ir neliels, tomēr, saskaņā ar UNAIDS rekomendēto rādītāju aprēķinu, ir pamats apgalvot, ka HIV prevalence MSM vidū sasniedz 7,8%.44 2008.gadā Uzvedības risku un prevalences pilotpētījumā45 Rīgas naktsklubos, kuros pulcējas MSM, tika aptaujāti 252 respondenti. Šo personu vidū tika reģistrēti 4% HIV pozitīvi vīrieši. Kā uzrādīja 2013.gadā veiktais Eiropas interneta pētījums (EMIS) par MSM, par situāciju Latvijā, vairāk nekā puse MSM nekad mūžā nav veikuši HIV testu, bet pēdējo 12 mēnešu laikā to ir veikuši tikai 25,5% (tas ir viens no zemākajiem radītājiem Eiropas reģionā - starp Eiropas reģiona 38 valstīm šis rādītājs ir vidēji 35%).46 Pētījums arī parādīja to, ka ārstniecības personām nav pietiekamas pieredzes darbā ar šādiem vīriešiem, bet šiem vīriešiem trūkst informācija par iespējamiem infekcijas slimību izplatīšanās ceļiem. Tas lielā mērā ir iemesls tam, ka ne vienmēr tiek veikti atbilstoši izmeklējumi, lai savlaicīgi identificētu inficēšanos. Kopš 2015.gada Latvijā darbojas Baltijas HIV asociācijas "Testpunkts", kura darbība ir vērsta uz HIV profilakses pasākumu īstenošanu MSM vidū. 2016. gadā MSM veikti 267 HIV, 265 VHC, 178 VHB, 245 sifilisa eksprestesti. No minētajiem testiem reaktīvi bija 3,8% HIV, 1,1% VHB un 2,8% sifilisa eksprestesti. Tā kā šo personu grupa ir stigmatizēta saistībā ar savu seksuālo uzvedību, HIV infekcijas, VHB, VHC un STI risku mazinošie pasākumi ir jānodrošina šīm personām labvēlīgā vidē, tādēļ ir nepieciešami zema sliekšņa pakalpojumi tieši šai personu grupai. Identificētās problēmas 1. Nepietiekama MSM informētība par HIV infekciju, STI, VHB un VHC inficēšanās riskiem. 2. Ārstniecības personu motivācijas un iemaņu trūkums darbam ar MSM, lai nodrošinātu HIV infekcijas, STI, VHB un VHC izplatīšanās risku novēršanu šajā sabiedrības grupā. 2.4.6. HIV infekcija, STI, VHB un VHC darba vidē Darba vidē bioloģiskajiem aģentiem, kas var izraisīt infekcijas slimības (HIV, VHB un VHC), pakļauti pārsvarā ĀIe darbinieki, tomēr šim riskam var tik pakļautas arī VRS, AĀIC, VP ĪAV amatpersonas un IeVP, VPD darbinieki, kā arī medicīnas darbinieki. Saskaņā ar Latvijā spēkā esošo normatīvo aktu prasībām, bioloģisko aģentu izraisītās slimības var tikt atzītas par arodslimībām, ja tās izraisījis darba vidē esošs bioloģiskais aģents.47 SDO un PVO ir izstrādājusi kopīgas SDO/PVO vadlīnijas par veselības dienestiem un HIV/AIDS.48 Tomēr praksē bioloģisko aģentu izraisītās saslimšanas (gan akūtās, gan hroniskās) bieži vien netiek reģistrētas kā arodslimības. Tā, piemēram, darbinieki ar akūtiem veselības traucējumiem pēc palīdzības vēršas pie ģimenes ārsta, nevis arodslimību ārsta. Ģimenes ārsti bieži vien konkrēto saslimšanu nesaista ar cietušās personas darba apstākļiem. Bioloģisko aģentu izraisītās hroniskās saslimšanas ne vienmēr tiek saistītas ar darba apstākļiem, piemēram, ja ĀIe darbinieks ir sadūries ar potenciāli inficētu priekšmetu (piemēram, adatu, skalpeli u.c.), tādējādi inficējoties ar HCV vai HIV, pati saslimšana, iespējams, tiks diagnosticēta tikai pēc ilgāka laika, jo šai slimībai raksturīga lēna attīstības gaita. Pats ĀIe darbinieks, iespējams, būs aizmirsis to, ka cietis nelaimes gadījumā darbā (ja tas nav ticis reģistrēts atbilstoši prasībām),49 kurš, iespējams, bijis šīs slimības cēlonis. Tādēļ situācijās, kad notikusi saduršanās, bet tūlītēji veselības traucējumi nav radušies, notikums ir jāreģistrē kā nelaimes gadījums darbā. Attiecīgi, ja nākotnē attīstās veselības traucējumi, darbinieka rīcībā ir nelaimes gadījuma akts un darbinieks var saņemt sociālās garantijas, t.sk. apdrošināšanas atlīdzību par nelaimes gadījumu vai arodslimību. 2017.gadā pirmajos piecos mēnešos BKUS un PSKUS nodarbinātajām personām kopumā notikuši un reģistrēti 50 nelaimes gadījumi, kas ir klasificēti kā "inficēšanās risks" (BKUS - 20; PSKUS - 30), no kuriem 43 gadījumos bijusi saduršanās ar adatu vai ievainojums ar skalpeli, 2 gadījumos bijusi saskare ar asinīm un citu bioloģisko šķidrumu, 5 gadījumos darbinieki sadūrušies ar adatām, nesot bīstamos atkritumu maisus. BKUS darbiniekiem ir noteikta rīcība gadījumos, kad notikusi saduršanās ar asiem priekšmetiem vai ir bijusi saskare ar potenciāli bīstamiem cilvēka organisma sekrētiem un šķidrumiem - darbiniekam 24 stundu laikā pēc nelaimes gadījuma notikuma jāierodas RAKUS Stacionāra "Latvijas Infektoloģijas centrs" 2.HIV/AIDS ambulatorā nodaļā vai Neatliekamās medicīniskās palīdzības un pacientu uzņemšanas nodaļā, lai speciālisti varētu izvērtēt iespējamo HIV inficēšanās risku un nepieciešamības gadījumā nozīmētu profilaktisku pretvīrusu terapiju. Ja iespējams, līdzi jāņem kontaminēto aso priekšmetu, ar ko notikusi savainošanās. Tomēr praksē ir situācijas, kad šādi negadījumi darba vietās netiek fiksēti, kas skaidrojams gan ar steigu, bailēm par sekām, gan arī ar nezināšanu un neinformētību par rīcību konkrētajā gadījumā. Tādēļ būtiski ir informēt ar riska grupām strādājošos gan par drošām darba metodēm, gan par pareizu rīcību saduršanās brīdī. Šobrīd nav pietiekami izvērtēti HIV infekcijas, VHB, VHC un STI izplatības riski tiesībaizsardzības iestāžu darbiniekiem, tādēļ šajā plānā paredzēts apskatīt šīs jomas darbinieku riskus: 1) VRS un AĀIC amatpersonas, kas ikdienā strādā ar ārzemniekiem, kuras var būt saistītas gan ar HIV infekcijas, gan VHB un VHC riskiem. 2) VP ĪAV amatpersonas, kas ikdienā saskaras ar īslaicīgas aizturēšanas izolatoros ievietotām aizturētām personām, kuras ir izdarījušas noziedzīgus nodarījumus. Lielākā riska grupa, kas izdara noziedzīgus nodarījumus, ir no alkohola un narkotiskām vielām atkarīgas personas, kuru vidū ir palielināts personu skaits ar HIV infekciju, VHB, VHC vai STI. 3) IeVP darbinieki, kas ikdienā strādā kontaktā ar ieslodzītajiem. Liela daļa ieslodzīto ir no narkotiskām vielām atkarīgas personas, kā arī personas ar dažādām infekciju slimībām, t.sk., ar HIV infekciju, VHB, VHC un ar citām infekciju slimībām. Kā liecina SPKC dati par infekcijas slimību gadījumiem, HIV infekcijas izplatība ieslodzījuma vietās uz 100 000 ieslodzītajiem (1027) ir 350 reizes augstāka nekā populācijā kopumā uz 100 000 iedzīvotājiem (19,9). Izvērtējot riska faktorus, atšķirībā no HIV izplatības tendencēm sabiedrībā, kur prevalē heteroseksuālais izplatības ceļš, ieslodzītajiem joprojām augstākais riska faktors ir intravenozo narkotiku lietošana (35%), heteroseksuālais inficēšanās ceļš ir tikai 10% gadījumu. 4) VPD darbinieki, kas nodrošina nosacīti pirmstermiņa no brīvības atņemšanas iestādēm atbrīvoto, nosacīti notiesāto un nosacīti no kriminālatbildības atbrīvoto personu un personu, kurām piemērots papildsods - probācijas uzraudzība, uzraudzību (tai skaitā, apmeklējot notiesātos viņu dzīvesvietā un veicot dzīvesvietas apsekošanu), kriminālsoda piespiedu darbs izpildi, probācijas programmu īstenošanu sabiedrībā un brīvības atņemšanas iestādēs un citas funkcijas, kuru ietvaros darbinieki ikdienā strādā ar notiesātajiem, kas ir INL, HIV inficētas personas vai slimo ar citām infekcijas slimībām. Minētie darbinieki, pildot darba pienākumus, pakļauti bioloģiskiem darba vides riska faktoriem (HIV infekcija, VHB, VHC), jo ikdienā kontaktējas ar personām, kas nāk no vides, kur ir potenciāli augsts šo slimību izplatības risks. Preventīvie pasākumi bioloģiskā darba vides riska faktora novēršanai ietver ne tikai darbinieku apmācību un informēšanu, bet arī konkrētu darba aprīkojuma vai individuālo aizsardzības līdzekļu nodrošināšanu, kas valsts budžeta iestādēm rada lielus izdevumus, bet ir nepieciešami pilnvērtīgai nodarbināto drošības un veselības aizsardzībai. Turklāt, būtisks preventīvais pasākums VHB mazināšanai ir vakcinācija pret VHB, kuras obligāta nepieciešamība normatīvajos aktos noteikta tikai ārstniecības personām. Lai novērstu inficēšanos ar HIV pēc saskares ar inficētām asinīm, personai iespējami ātri (ne vēlāk kā 24 stundas pēc iespējamās inficēšanās) ar divu vai trīs pret HIV vīrusu vērstu medikamentu kombināciju jāuzsāk mēnesi ilga profilaktiskā terapija. Atbilstoši 2003.gada 4.novembra MK noteikumos Nr.628 "Cilvēka imūndeficīta vīrusa infekcijas (HIV) un AIDS izplatības ierobežošanas un ar HIV inficētu personu un AIDS slimnieku ārstēšanas organizatoriskā kārtība" noteiktajam, pēcekspozīcijas profilaksi nodrošina RAKUS. Tomēr ņemot vērā, ka šī profilaktiskā terapija ir jāuzsāk praktiski nekavējoties, ir svarīgi, lai tā būtu iespējams veikt pēc iespējas tuvāk vietai, kur noticis negadījums. Līdz ar to ir nepieciešams izvērtēt izmaksu efektīvākos veidus šī pakalpojuma decentralizācijai un nodrošināšanai reģionālajās slimnīcās. Identificētās problēmas 1. Nepietiekama IeVP un VPD darbinieku, AĀIC un VP ĪAV amatpersonu informētība par HIV infekcijas, STI, VHB un VHC izplatības riskiem un profilaksi. 2. Nepietiekami nodrošināti preventīvie pasākumi saslimšanas risku mazināšanai AĀIC, ĪAV, IeVP un VPD darbiniekiem. 3. Nav pietiekams nodrošinājums ar individuālajiem aizsardzības līdzekļiem, kā arī nepietiekamas darbinieku iemaņas pareizai šo līdzekļu izmantošanai. 4. Reģionos nav pieejama pēcekspozīcijas profilaktiskā terapija HIV inficēšanās riska gadījumos. 2.5. Kaitējuma mazināšanas pasākumi Starptautiskās organizācijas ir izstrādājušas vienotu izpratni par to, kāds kaitējuma mazināšanas ietvaros ir HIV pakalpojumu komplekts INL. ECDC un EMCDDA izdotajās vadlīnijās infekcijas slimību izplatības ierobežošanai INL vidū kā efektīvākie pasākumi ir norādīti šādi pasākumi:50 1) Nodrošināt šļirču apmaiņu kombinācijā ar citiem pakalpojumiem ‑ eksprestestiem, konsultācijām, ārstēšanu u.tml. 2) Vakcinācija pret VHB, stinguma krampjiem, gripu, bet HIV inficētajiem pret pneimokoku infekciju. 3) Narkotiku atkarības ārstēšana, piemēram farmakoloģiskā opioīdu aizvietojošās terapijas pielietošana u.tml. 4) Brīvprātīga un konfidenciāla testēšana uz HIV, HCV un nevakcinētām personām uz HBV, nodrošinot pacienta informēšanu un piekrišanu. Tai skaitā arī izmeklējumi TB un citu infekciju diagnostikai riska grupām. 5) HIV, VHB un VHC ārstēšana atbilstoši indikācijām. Citu infekcijas slimību ārstēšana atbilstoši rekomendācijām. 6) Veselības veicināšanas pasākumi, kas orientēti uz intravenozo narkotiku drošu injicēšanu, drošu seksuālo uzvedību, tai skaitā prezervatīvu lietošanu, agrīnu slimību diagnostiku un ārstēšanu. 7) Plaša spektra pakalpojumu pieejamība riska grupām, atbilstoši lokalizācijai, zema sliekšņa pakalpojumu pieejamība, tai skaitā mobilās vienības, nodrošinot narkotiku atkarību ārstēšanas pieejamību, kaitējuma mazināšanu, konsultācijas un testēšanu, kā arī primārās veselības aprūpes pakalpojumus un specializētos veselības aprūpes pakalpojumus. Latvijā HIV profilakses tīkla darbība tika uzsākta 1997.gadā. 2015.gadā 16 pilsētās darbojas 19 HPP (Bauskā, Balvos, Daugavpilī, Jēkabpilī, Jelgavā, Jūrmalā, Kuldīgā, Ķekavā, Liepājā, Ogrē, Olainē, Rīgā (4 HPP - SPKC HIV/AIDS konsultāciju kabinets, DIA+LOGS, "Latvijas Sarkanais Krusts", BHA Testpunkts), Saldū, Talsos, Tukumā, Ventspilī). HPP tīkls, savstarpēji sadarbojoties ar SPKC uz sadarbības vai līdzdarbības līguma pamata, īsteno profilakses pasākumus HIV infekcijas, VHB, VHC un sifilisa, kā arī citu ar asinīm un seksuālās transmisijas ceļā pārnesamu infekcijas slimību un tuberkulozes izplatības ierobežošanai personu grupās, kurām pastāv augsts minēto infekcijas slimību inficēšanās risks. HPP mērķa grupa, galvenokārt, ir INL, dažos no tiem - arī prostitūcijā iesaistītās personas, MSM, personas pēc ieslodzījuma u.c.. ECDC ekspertu ziņojumā51 norādīts, ka zema sliekšņa pakalpojumi ir jānodrošina specifiski un atbilstoši pakalpojuma saņēmējiem. Kā liecina Eiropas dalībvalstu pieredze, HPP jāizveido iespējami tuvu mērķa grupas pulcēšanās vietām. Tādēļ, paplašinot HPP tīklu Latvijā un izvēloties pakalpojumu nodrošināšanas vietu, jāņem vērā dažādo riska grupu personu (INL, prostitūcijā iesaistītās personas, MSM) pulcēšanās vietas, lai pakalpojumu veidi specifiski atbilstu to izmantotājiem. Arī mobilo vienību pakalpojumu nodrošināšana jābalsta uz šādiem principiem. No 4 HPP, kas darbojas Rīgā, reāli tikai 1 HPP (DIA+LOGS) specifiski nodrošina pakalpojumus, kas paredzēti INL, tuvu viņu pulcēšanās vietai. Ņemot vērā, ka Rīgā ir augsts INL īpatsvars, ir nepietiekošs HPP skaits Rīgā, kas nenodrošina šo pakalpojumu pieejamību pēc iespējas lielākam INL skaitam. Viens no svarīgiem HPP uzdevumiem ir šļirču apmaiņa. Laika posmā no 2013.-2016. gadam katru gadu izsniegto šļirču skaits palielinās, proti, 2013.gadā tika izsniegtas vidēji 341 000 šļirces, taču 2016.gadā izsniegtas vidēji 720 000 šļirces. Neskatoties uz tendenci, ka izsniegto šļirču daudzums kļūst lielāks, izsniegto šļirču daudzums uz vienu INL gadā ir nepietiekams. Pēc ekspertu rekomendācijām gadā uz vienu INL būtu nepieciešams izsniegt vismaz 100 - 200 šļirces52. SPKC aprēķini liecina, ka 2014.gadā uz vienu INL izsniegtas 40,8 šļirces, savukārt 2015.gadā 52,3 šļirces, kas ir zems INL aptveres rādītājs. Laika posmā no 2012.-2015.gadam ir arī palielinājies savākto šļirču skaits no 253 877 2012.gadā uz 400 361 2015.gadā. Izsniegto prezervatīvu skaits šajā pašā laika periodā ir nedaudz palielinājies no 92 886 prezervatīviem 2012.gadā līdz 101 794 prezervatīviem 2015.gadā. Lai piesaistītu klientus HPP, nepieciešams paplašināt pakalpojumu klāstu, vēl vairāk attīstot HPP tīklojumu arī citām mērķa grupām (MSM un prostitūcijā iesaistītām personām), sniedzot dzimumspecifiskus profilakses pakalpojumus. Nepieciešams izveidot un uzlabot saskarsmi ar mērķa grupām ielās, attīstot šļirču apmaiņu un informācijas izplatīšanu, pēc līdzīgs-līdzīgam metodes. Jāattīsta darbs ar mērķa grupām ielās (ielu sociālais darbs). 12.attēls: Šļirču aptveres rādītājs Eiropā (izdalīto šļirču skaits uz 1INL/gadā), 2014./2015.53
Salīdzinot ar citām ES valstīm, Latvijā kaitējuma mazināšanas pakalpojumi nav pieejami pietiekamā apjomā. EMCDDA, vērtējot kaitējuma mazināšanas pakalpojumu nodrošināšanu dažādās Eiropas valstīs, norāda, ka aptveres rādītājs, uz vienu INL izdalot līdz 100 šļircēm, tiek uzskatīts par zemu; no 100-200 šļircēm - par vidēju, no 200 šļircēm - par augstu.54 Latvijā 2016.gadā aptveres rādītājs bija 56,7 šļirces uz vienu INL gadā, kas ir ļoti zems rādītājs.55 Vislielākais aptveres rādītājs ir Somijā, Norvēģijā un Igaunijā, uz vienu INL izsniedzot vairāk kā 200 šļirču gadā. Otra nozīmīga HPP funkcija ir eksprestestu veikšana. 2015.gadā HPP INL veikti 1182 HIV eksprestesti, no kuriem 69 testi reaģēja pozitīvi. Tāpat HPP veic arī VHB, VHC un sifilisa ekspresdiagnostiku. 2015.gadā INL veikti 770 VHC eksprestesti, no kuriem pozitīvi reaģējuši 336 testi; 775 VHB eksprestesti, no kuriem pozitīvu rezultātu uzrādījis 21 tests. Tāpat 2015.gadā ir veikti 820 sifilisa testi, no kuriem pozitīvi reaģējuši 12 testi. 4.tabula: HPP darbības rādītāji (2012.g.-2016.g.)*
*Dati: SPKC; kopā klienti: INL un apmeklētāji - visi, kuri nav INL (t.sk. MSM, prostitūcijā iesaistītas personas, personas pēc ieslodzījuma) Trešais HPP uzdevums ir sabiedrības un riska grupu informēšana par HIV, VHB un VHC izplatīšanās riskiem un profilakses pasākumiem. Viena no sabiedrības informēšanas formām ir informatīvi pasākumi tematisko pasaules veselības dienu ietvaros. Lai uzlabotu pasākumus HIV un STI izplatības risku mazināšanai, ir nepieciešams apzināt situāciju inficēšanās riskam pakļautajās grupās. Šobrīd šādi pētījumi ir nepietiekami, un HPP varētu būt vieta, kur veikt minēto riska grupu pārstāvju aptauju un nodrošināt datus šādiem pētījumiem. Efektīvs veids, kā motivēt iesaistīties ārstēšanā HIV un STI inficēšanās riskam pakļautās personas, ir iespēja viņām saņemt atbalstu un informāciju uz vietas. Līdz ar to liela nozīme ir tieši saskarsmei ar mērķa grupām ielās, kas Latvijā šobrīd ir vāji attīstīta. 2013.gadā ir veikts HPP darbības novērtējums, kas liecina, ka ir nepieciešams paaugstināt šo punktu darbinieku zināšanas par HIV infekcijas, STI, VHB, VHC un tuberkulozes jautājumiem. Izglītošana ir nepieciešama ne tikai pašvaldību darbiniekiem, bet arī NVO pārstāvjiem. Lai nodrošinātu regulāru HPP darbības novērtējumu un veiktu uzlabojumus šo punktu darbībā, ir nepieciešams veikt regulāras klientu apmierinātības aptaujas. Sociālam riskam pakļauto personu iesaistīšanos kaitējuma mazināšanas un profilakses pasākumos veicina arī pietiekami kvalificēti sociālie darbinieki, kam ir izpratne par šo slimību izplatīšanās riskiem un pasākumiem to novēršanai, kā arī, kas labi pārzina iespējas saņemt kaitējuma mazināšanas pakalpojumus. Tādēļ ir nepieciešams arī veikt pasākumus sociālo darbinieku izglītošanai par šiem jautājumiem. Identificētās problēmas 1. Nepietiekama riska grupu piesaiste HPP, lai nodrošinātu EMCDDA, ECDC rekomendācijas. Nepietiekošs izsniegto šļirču un prezervatīvu skaits, veikto HIV testu skaits. 2. INL nav integrētu (kombinētu) pakalpojumu vienā vietā (šļirču maiņa, HIV ārstēšana, metadona ilgtermiņa farmakoterapija, DOTS (tieši uzraugāmās ārstēšanas īsais kurss) u.c.). 3. Netiek pietiekamā apjomā nodrošināti regulāri un savā starpā salīdzināmi prevalences un uzvedības pētījumi augsta riska grupu vidū. 4. Nepietiekama sadarbība ar NVO HPP darbības nodrošināšanā. 5. Nepietiekama sadarbība starp HPP darbiniekiem un ārstniecības personām (infektologiem, pneimonologiem, dermatologiem-venerologiem un narkologiem) u.c. institūcijām, lai atvieglotu klientu nosūtīšanu un piesaisti tālākiem izmeklējumiem un ārstēšanai. 6. Netiek nodrošināta pietiekamā apjomā pieejamība zema sliekšņa pakalpojumu saņemšanai HIV inficēšanās riskam pakļautajām personām, tai skaitā nepietiekama mobilo pakalpojumu pieejamības nodrošināšana. 7. Netiek pietiekami efektīvi nodrošināta klientu sasniegšana, tai skaitā nepietiekamas sociālo darbinieku zināšanas par HIV, STI, VHB un VHC izplatības riskiem, pasākumiem un pakalpojumiem, lai sniegtu informatīvo atbalstu HIV inficēšanās riskam pakļautajām personām. 8. Nepietiekamas HPP un NVO darbinieku zināšanas par HIV, STI, VHB un VHC jautājumiem. 9. Nepietiekama (īpaši Rīgā) HIV profilakses pakalpojumu pieejamība un efektivitāte INL atbilstoši problemātisko INL blīvumam, tai skaitā nepietiekošs HPP skaits Rīgā attiecībā pret augsto riska grupu īpatsvaru. 10. Nav specifisku mērķa grupām piemērotu zema sliekšņa pakalpojumu (HPP) vairākām paaugstinātam inficēšanās riskam pakļautajām mērķa grupām (MSM, prostitūcijā iesaistītās personas). 11. Netiek veikta HPP apmeklētāju (klientu) apmierinātības novērtēšana par saņemtajiem pakalpojumiem. 12. Nepietiekamas sociālo darbinieku iemaņas sniegt informatīvo atbalstu sociālajam riskam pakļautajām personām, veicinot saņemt kaitējuma mazināšanas pasākumus. 1 Apstiprinātas ar MK 05.10.2011. rīkojumu Nr.504 "Par Sabiedrības veselības pamatnostādnēm 2011.-2017.gadam" 2 Apstiprinātas ar MK 24.09.2015. rīkojumu Nr.580 "Par Ieslodzīto resocializācijas pamatnostādnēm 2015.-2020.gadam" 3 Apstiprinātas ar MK 14.03.2011. rīkojumu Nr.98 "Narkotisko un psihotropo vielu un to atkarības izplatības ierobežošanas un kontroles pamatnostādnes 2011.-2017.gadam" 4 http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/66th-session/documentation/working-documents/eurrc669-action-plan-for-the-health-sector-response-to-hiv-in-the-who-european-region 5 Eiropas Slimību profilakses un kontroles centrs. HIV jutība Eiropas Savienībā/Eiropas Ekonomikas zonā, 2016. gads. Stokholma. ECDC: 2017. © Eiropas Slimību profilakses un kontroles centrs, 2017. 6 http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/66th-session/documentation/working-documents/eurrc6610-action-plan-for-the-health-sector-response-to-viral-hepatitis-in-the-who-european-region 7 Apstiprināta ar MK 30.06.2009. rīkojumu Nr.437 "Par Cilvēka imūndeficīta vīrusa (HIV) infekcijas izplatības ierobežošanas programmu 2009.-2013.gadam" 8 ECDC and WHO Regional Office for Europe (2016), HIV/AIDS Surveilance in Europe 2015 (33.lpp); http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/HIV-AIDS-surveillance-Europe-2015.pdf 9 GHO/World Health Statistics data visualizations dashboard, apps.who.int/gho/data/node.sdg.3-3-viz-1?lang=en 10 ECDC and WHO Regional Office for Europe (2015), HIV/AIDS; http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088 11 SPKC, Latvijas iedzīvotāju nāves cēloņu datu bāze 12 SPKC dati 13 ECDC/WHO: Surveillance Report "HIV/AIDS Surveillance in Europe 2015", http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/HIV-AIDS-surveillance-Europe-2015.pdf 14 http://www.hiv.lv/index.php?p=poll_result&pollid=581&lang=886 15 ECDC Special report Implementing the Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia: 2010 Progress report 16 Gailītis A., Bulmistre I., Bundule L., Brokere I., Dudareva S., Karnīte A., Lāss I., Skripste I., Upmace I. Narkotiku lietošanas radītā veselības kaitējuma mazināšana un novēršana. Rokasgrāmata kaitējuma mazināšanas pakalpojumu sniedzējiem darbā ar injicējamo narkotiku lietotājiem. Sabiedrības veselības aģentūra, 2011, http://balthiv.com/noderiga-informacija/vadlinijas-rekomendacijas 17 ECDC. Mission Report. HIV and hepatitis B and C in Latvia. ECDC-EMCDDA joint technical mission, 2-4 September 2014 18 Patel P, Borkowf CB, Brooks JT. Et al. Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review. AIDS. 2014. doi: 10.1097/QAD.0000000000000298 19 Pretty LA, Anderson GS, Sweet DJ. Human bites and the risk of human immunodeficiency virus transmission. Am J Forensic Med Pathol 1999;20(3):232-239 20 Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017, European Centre for Disease Prevention and Control / WHO Regional Office for Europe 21 European Centre for Disease Prevention and
Control. Annual epidemiological report for 2015 - Hepatitis B
[homepage on the Internet]. Stockholm: ECDC; 2017. 22 Ribonukleīnskābe 23 The Prevalence of Viral Hepatitis C in Latvia: A Population-Based Study; medicina.lsmuni.lt/med/1110/1110-02e.pdf 24 Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021 25 ASV bāzēts sabiedrības veselības pētījumu uzņēmums, kura pamatdarbības jomas ir epidemioloģija un slimību izplatības modelēšana, tai skaitā slimību ekonomiskās ietekmes analīze. http://centerforda.com/about_us.htm 26
http://cid.oxfordjournals.org/content/62/9/1072.full 27 I.Tolmane, A.Jēruma, B.Rozentāle, J.Storoženko RAKUS stacionārs "Latvijas Infektoloģijas centrs" 28 SPKC dati; https://www.spkc.gov.lv/lv/statistika-un-petijumi/infekcijas-slimibas/epidemiologijas-bileteni1 29 ECDC SpecialReportImplementingtheDublinDeclaration on Partnership to Fight HIV/AIDS inEuropeandCentralAsia: 2010 Progress report 30 ECDC (2016), Annual Epidemiological Report; http://dx.doi.org/10.11787/888933428801; OECD, Health at a Glance 2016, (79.lpp.) 31 ECDC (2016), Annual Epidemiological Report; http://ecdc.europa.eu/en/publications/surveillance_reports/ annual_epidemiological_report/ Pages/epi_index.aspx; OECD, Health at a Glance 2016, (797.lpp.) http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/8116231e.pdf?expires=1496748433&id=id&accname=guest&checksum=6E48C5B130906666152B2E1AB3D6044E 32 MK 25.07.2006. noteikumi Nr.611 "Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība" 33 Saskaņā ar SPKC HIV/AIDS gadījumu valsts reģistra datiem 34 The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action, PVO, 2007. http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/rtis/9789241595858/en/index.html 35 The global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action, PVO, 2007. http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/rtis/9789241595858/en/index.html 36 EU Action Plan on Drugs (2013-2016) 21.pasākums 37 http://www.apvienibahiv.lv/docs/729/projekti_2011/Testesanas_rezultati_cietumi.doc 38 No 2012.gada aprīļa ieslodzījuma vietā ir iespējams turpināt sākto metadona ilgtermiņa farmakoterapiju, bet ieslodzījuma vietā nav iespējams uzsākt minēto terapiju 39 "Prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections for sex workers in low- and middle-income countries: recommendations for a public health approach", 2012 40 SPKC; HIV/AIDS gadījumu valsts reģistrs 41 ECDC Evidence brief People who inject drugs 42 Eiropas Narkotiku un narkomānijas uzraudzības centrs, Eiropas ziņojums par narkotikām 2017, 68.lpp. 43 Eiropas Narkotiku un narkomānijas uzraudzības centrs, Eiropas ziņojums par narkotikām 2017, 68.lpp. 44 Eiropas interneta pētījums par vīriešiem, kuriem ir dzimumattiecības ar vīriešiem (EMIS) pētījuma rezultāti Latvija Rīga, 2013 45 Sabiedrības veselības aģentūra. HIV prevalences un saistīto riska faktoru noteikšana vīriešiem, kam ir sekss ar vīriešiem. Pētījuma rezultāti. Rīga: Sabiedrības veselības aģentūra, 2008 46 EMIS 1. kopienas ziņojums, 2010. (20.11.2012), http://www.emis-project.eu/sites/default/files/public/publications/ EMIS_community1_Latvian_0.pdf 47 MK 06.11.2006. noteikumi Nr.908 "Arodslimību izmeklēšanas un uzskaites kārtība", 1.pielikums 48 "Kopīgas SDO/PVO vadlīnijas par veselības aprūpes dienestiem un HIV/AIDS. Starptautiskais Darba birojs, Ženēva, 2005.gads 49 MK 25.08.2009. noteikumi Nr.950 "Nelaimes gadījumu darbā izmeklēšanas un uzskaites kārtība", http://likumi.lv/doc.php?id=196653 50 ECDC and EMCDDA guidance. Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs EMCDDA/ECDC, Stockholm, October 2011 51 ECDC. Mission Report. HIV and hepatitis B and C in Latvia. ECDC-EMCDDA joint technical mission, 2-4 September 2014 52 ECDC MISSION REPORT HIV and hepatitis B and C in Latvia 2-4 September 2014 53 Eiropas Narkotiku un narkomānijas uzraudzības centrs, Eiropas ziņojums par narkotikām 2017, 75.lpp. 54 European Drug Report 2017: Trends and Developments EMCDDA, Lisbon, June 2017 55 Aprēķinot rādītāju, skaitītājā tika izmantots 2016.gadā HPP izsniegto šļirču skaits, savukārt saucējā izmantots 2014.gada SPKC Narkotiku lietotāju kohortas pētījuma "Narkotiku lietošanas paradumi un tendences Latvijā" 7.posmā aprēķinātais INL skaits Latvijā
III Mērķi un veicamie uzdevumi
IV Ietekmes novērtējums uz valsts un pašvaldību budžetu (finansējuma sadalījumu skat. pielikumā) VM 2018.gadā plāno projektā iekļautos pasākumus realizēt tai pieejamā 2018.gada budžeta ietvarā, paredzot 2018.gadā VM finansējumu šo pasākumu īstenošanai kopumā 22 724 374 eiro apmērā. No tiem 22 226 353 eiro paredzēti kompensējamo medikamentu un materiālu apmaksāšanai, tai skaitā nodrošinot 6 150 384 eiro plašākai HIV terapijas pieejamībai un 16 075 969 eiro VHC ambulatorai ārstēšanai nepieciešamo medikamentu kompensēšanai. 2018.gadā par 120 542 eiro tiks nodrošināti HIV laboratoriskie izmeklējumi ambulatorajā aprūpē. Eiropas sociālā fonda ietvaros 2018.gadā Sabiedrības izglītošanai par HIV, STI, VHB un VHC inficēšanās riskiem un agrīnu diagnostiku paredzēts ieguldīt 279 999 eiro. Dalības Eiropas Komisijas Vienotās rīcības projekta ietvaros 2018.gadā paredzēts iepirkums kaitējuma mazināšanas mobilo pakalpojumu nodrošināšanai 10 940 eiro apjomā. HIV reģistra pilnveidošanai 2018.gadā paredzēti 60 000 eiro, savukārt veselībai drošu pakalpojumu nodrošināšanas uzlabošanai un uzraudzībai ieplānoti 2 000 eiro. Jautājumu par papildu nepieciešamo finansējumu 2019.-2020.gadam un turpmāk ik gadu VM virzīs kā starpnozaru prioritāro pasākumu izskatīšanai Ministru kabinetā likumprojekta "Par vidējā termiņa budžeta ietvaru 2019., 2020. un 2021.gadam" un likumprojekta "Par valsts budžetu 2019.gadam" sagatavošanas un izskatīšanas procesā. Lai realizētu plānā iekļautos pasākumus HIV infekcijas, STI, VHB un VHC izplatības mazināšanai laika periodā no 2019.-2020.gadam, kas sevī ietver papildus profilaktiskos, ārstnieciskos, atbalsta un izvērtēšanas pasākumus, kopumā nepieciešams papildus valsts budžeta finansējums 58 005 226 eiro, no tiem nepieciešams papildus valsts budžeta finansējums veselības nozarei 57 688 481 eiro un tieslietu nozarei 316 745 eiro, no tiem: 2019.gadā - 28 029 280 eiro, tai skaitā, veselības nozarei 27 765 421 eiro un tieslietu nozarei 263 859 eiro, un 2020.gadā - 29 975 946 eiro, tai skaitā, veselības nozarei 29 923 060 eiro un tieslietu nozarei 52 886 eiro. Kopumā turpmāk ik gadu nepieciešams 29 622 616 eiro papildus valsts budžeta finansējums, tai skaitā veselības nozarei 29 580 630 eiro un tieslietu nozarei 41 986 eiro. Sabiedrības izglītošanai papildu finansējums nepieciešams 639 998 eiro (2019.-2020.gadam), no tā finansējumu 559 998 eiro apmērā plānots piesaistīt, ar Eiropas Sociālā fonda atbalstu īstenojot darbības programmas "Izaugsme un nodarbinātība" 9.2.4.1.pasākuma "Kompleksi veselības veicināšanas un slimību profilakses pasākumi" ietvaros plānotos atbalsta pasākumus sabiedrības izglītošanai. Paredzēts organizēt regulārus izglītojošus pasākumus pusaudžiem un jauniešiem par HIV/AIDS, STI, VHB un VHC profilakses jautājumiem, rīkot sabiedrības informēšanas kampaņu par invazīvu skaistumkopšanas un ārstniecības pakalpojumu drošību un izstrādāt informatīvus materiālus mērķa grupām. Darbam ar riska grupām nepieciešams papildu finansējums 1 627 934 eiro (2019.-2020.gadam), lai pilnveidotu HPP konsultatīvo darbu, izvērtējot iespējas paplašināt HPP tīklu pašvaldībās un tajos sniegto profilakses pakalpojumu skaitu visām tām mērķa grupām, kurās pierādīta augsta HIV infekcijas, VHB vai VHC izplatība (INL, prostitūcijā iesaistītās personas un MSM), kā arī iesaistot šo pasākumu veikšanā NVO (projektu finansējums). HIV profilakses un veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības uzlabošanai IeVP un VPD institūcijās nepieciešami papildu 943 905 eiro (2019.-2020.gadam). No minētā finansējuma 316 745 eiro ir paredzēti TM, lai veiktu darbinieku apmācību par STI, HIV infekcijas, VHB un VHC profilakses un ārstēšanas jautājumiem (tai skaitā ārstniecības personu profesionālo zināšanu pilnveidošanu par atkarības vielām un to lietošanas konstatēšanu, veicot ieslodzīto veselības pārbaudi), vakcināciju pret VHB un darba aizsardzības pasākumu uzlabošanu, kā arī lai nodrošinātu ieslodzīto izglītošanu par infekciju slimību profilakses jautājumiem, par narkotisko un psihotropo vielu lietošanas sekām. Kā arī 627 160 eiro ir paredzēti VM budžetā, lai nodrošinātu plašāku ieslodzīto izmeklēšanu un VHC. Diagnostikas, ārstēšanas un epidemioloģiskās uzraudzības uzlabošanai nepieciešami papildus 54 752 389 eiro (2019.-2020.gadam), lai nodrošinātu veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību, tai skaitā VHC ārstēšanai nepieciešamās terapijas nodrošināšanu 38 080 000 eiro, paredzot vēl papildus 680 pacientu ārstēšanu katru gadu 2019. un 2020.gados. VHB ārstēšanas iespēju uzlabošanai 1 469 100, nodrošinot papildus jaunu 195 pacientu ārstēšanu 2019.gadā un 220 jaunu pacientu ārstēšanu 2020.gadā. Plašākai HIV terapijas pieejamībai, atbilstoši starptautiskajām rekomendācijām, lai mazinātu slimību negatīvo ietekmi uz sabiedrības veselību kopumā 14 822 600 eiro, tādējādi nodrošinot 2019.gadā 2 020 pacientu ārstēšanu, 2020.gadā - 2 640 pacientu ārstēšanu un nodrošināt plašāku HIV izmeklējumu pieejamību 241 084 eiro. HIV vertikālās transmisijas izplatības mazināšanai 62 748 eiro, tai skaitā mākslīgo maisījumu nodrošināšanai HIV inficētām mātēm dzimušiem bērniem 29 874 eiro katru gadu. Ārstniecības personu profesionālās kvalifikācijas celšanai nepieciešams papildu 39 000 eiro (2019.-2020.gadam), kas ietver profesionālās asociācijas/ekspertu sagatavotu priekšlikumu izstrādi par iedzimtā sifilisa novēršanas pasākumiem, vadlīniju izstrādi par HIV testa veikšanu un pacientu konsultēšanu veselības aprūpes iestādēs pēc ārstniecības personas nozīmējuma, pēcdiploma izglītības programmas sagatavošanu par ar veselības aprūpi saistītu infekciju profilaksi ĀIe, tai skaitā asins transmisīvo infekciju profilaksi, rekomendāciju izstrādi laboratorijām par VHB un VHC laboratorisko testēšanu, vadlīniju aktualizēšanu par labas sabiedrības veselības praksi VHB, VHC un HIV infekcijas profilaksi ĀIe. Veselībai drošu pakalpojumu nodrošināšanas uzlabošanai un uzraudzībai ir paredzēts papildus 2 000 eiro (2019.-2020.gadam), kas ietvers ārstniecības personu informēšanu un apmācību par pacientu drošību ar veselības aprūpes pakalpojumiem saistītu infekcijas slimību profilakses un pretepidēmijas pasākumu organizēšanā ĀIe. Vairums pasākumu tiks realizēti, iesaistītajām institūcijām piešķirto valsts budžeta līdzekļu ietvaros savā kompetencē esošo pasākumu (uzdevumu) īstenošanai, kā arī piesaistot Eiropas Sociālā fonda projektu finansējumu specifiskā atbalsta mērķa 9.2.4. "Uzlabot pieejamību veselības veicināšanas un slimību profilakses pakalpojumiem, jo īpaši, nabadzības un sociālās atstumtības riskam pakļautajiem iedzīvotājiem" ietvaros. Veselības ministre Anda Čakša
Pielikums
Veselības ministre Anda Čakša |
Tiesību akta pase
Nosaukums: Par HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas ..
Izdevējs: Ministru kabinets
Veids:
rīkojums
Numurs: 630Pieņemts: 31.10.2017.Stājas spēkā: 31.10.2017.Publicēts: Latvijas Vēstnesis, 219, 03.11.2017.
OP numurs:
2017/219.4
Politikas plānošanas dokuments Nosaukums: HIV infekcijas, seksuālās transmisijas infekciju, B un C hepatīta izplatības ierobežošanas rīcības .. Veids: plānsPolitikas joma: Veselības politika Atbildīgā iestāde: Veselības ministrija Saistītie dokumenti
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Šajā vietnē oficiālais izdevējs "Latvijas Vēstnesis" nodrošina tiesību aktu sistematizācijas funkciju. Sistematizēti tiesību akti ir informatīvi. Pretrunu gadījumā vadās pēc oficiālās publikācijas. |
Par Likumi.lv Aktualitātes Noderīgas saites Atsauksmēm Kontakti |
Mobilā versija Lietošanas noteikumi Privātuma politika Sīkdatnes |
|
