Izpildvalsts:

a) Informācija par aizsargājamo personu:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Personas kods vai sociālās apdrošināšanas numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adreses/dzīvesvietas:

- izdevējvalstī:

- izpildvalstī:

- citur:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

Vai aizsargājamajai personai izdevējvalstī ir piešķirta bezmaksas juridiskā palīdzība (ja informācija ir pieejama bez papildu ziņu ievākšanas)?

Jā.

Nē.

Nav zināms.

Ja aizsargājamā persona ir nepilngadīga vai rīcībnespējīga, informācija par personas aizbildni vai aizgādni, vai pārstāvi:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības uzvārds vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Birojs/adrese:

b) Aizsargājamā persona ir nolēmusi dzīvot vai jau dzīvo izpildvalstī vai ir nolēmusi uzturēties vai jau uzturas izpildvalstī.

Datums, no kura aizsargājamā persona plāno dzīvot vai uzturēties izpildvalstī (ja zināms):

Uzturēšanās laikposms vai laikposmi (ja zināms):

c) Vai aizsargājamajai personai vai personai, kas rada apdraudējumu, aizsardzības pasākuma izpildei ir nodotas jebkādas tehniskas ierīces:

Jā - lūgums sniegt īsu kopsavilkumu par izmantotajām ierīcēm:

Nē.

d) Kompetentā iestāde, kas izdevusi Eiropas aizsardzības rīkojumu:

Oficiālais nosaukums:

Pilna adrese:

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Kontaktpersonas(-u) dati:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

E-pasts (ja tāds ir):

Valodas, ko var lietot saziņai:

e) Ziņas par aizsardzības pasākumu, uz kura pamata izdots Eiropas aizsardzības rīkojums:

Aizsardzības pasākums noteikts (datums: DD-MM-GGGG):

Aizsardzības pasākums kļuva izpildāms (datums: DD-MM-GGGG):

Aizsardzības pasākuma lietas numurs (ja tāds ir):

Iestāde, kas pieņēmusi aizsardzības pasākumu:

f) Kopsavilkums par faktiem un to apstākļu apraksts, tostarp attiecīgā gadījumā tā nodarījuma klasifikācija, pamatojoties uz kuru piemērots e) punktā minētais aizsardzības pasākums:

g) Ziņas par aizliegumu(-iem) vai ierobežojumu(-iem), kas ar aizsardzības pasākumu uzlikti personai, kura rada apdraudējumu:

- Aizlieguma(-u) vai ierobežojuma(-u) raksturojums (var izdarīt atzīmi vairāk nekā vienā izvēles rūtiņā):

aizliegums apmeklēt konkrētus apvidus, vietas vai noteiktas teritorijas, kur dzīvo vai ko apmeklē aizsargājamā persona

- ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums norādīt precīzi, kurus konkrētos apvidus, vietas vai noteiktas teritorijas personai, kas rada apdraudējumu, ir aizliegts apmeklēt:

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz jebkāda veida saziņu ar aizsargājamo personu, tostarp izmantojot tālruni, elektronisku vai parastu pastu, faksu vai jebkādus citus līdzekļus

- ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums sniegt visu attiecīgo detalizēto informāciju:

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz tuvošanos aizsargājamajai personai tuvāk par noteiktu attālumu

- ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums norādīt precīzi, kāds attālums personai, kas rada apdraudējumu, ir jāievēro attiecībā uz aizsargājamo personu:

- Lūgums norādīt laikposmu, kādā iepriekšminētais(-ie) aizliegums(-i) vai ierobežojums(-i) tiek piemērots(-i) personai, kas rada apdraudējumu:

- Norāde par sodu (ja tāds ir) par aizlieguma vai ierobežojuma pārkāpumu:

h) Informācija par personu, kas rada apdraudējumu un kam piemērots(-i) g) punktā minētais(-ie) aizliegums(-i) vai ierobežojums(-i):

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīmi, ja tādi ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Personas kods vai sociālās apdrošināšanas numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adreses/dzīvesvietas:

- izdevējvalstī:

- izpildvalstī:

- citur:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

Ja iespējams, lūgums sniegt šādu informāciju:

- personas identitātes dokumenta(-u) veids un numurs (identitātes karte, pase):

Vai personai, kas rada apdraudējumu, izdevējvalstī ir piešķirta bezmaksas juridiskā palīdzība (ja informācija ir pieejama bez papildu ziņu ievākšanas)?

Jā.

Nē.

Nav zināms.

i) Citi apstākļi, kas varētu ietekmēt aizsargājamās personas iespējamā apdraudējuma izvērtējumu (fakultatīva informācija):

j) Cita noderīga informācija (piemēram, ja tā ir pieejama un vajadzīga, - informācija par citām valstīm, kurās attiecībā uz to pašu aizsargājamo personu iepriekš ir pieņemti aizsardzības pasākumi):

spriedums Pamatlēmuma 2008/947/TI 2. panta nozīmē jau ir pārsūtīts citai dalībvalstij

- Ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums sniegt kontaktinformāciju par kompetento iestādi, kurai ir nosūtīts spriedums:

lēmums par uzraudzības pasākumiem Pamatlēmuma 2009/829/TI 4. panta nozīmē jau ir nosūtīts citai dalībvalstij

- Ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums sniegt kontaktinformāciju par kompetento iestādi, kurai ir nosūtīts lēmums par uzraudzības pasākumiem:

Eiropas aizsardzības rīkojuma izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, ar ko apstiprina rīkojuma satura pareizību:

Nosaukums/vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

Lietas numurs (ja tāds ir):

(Attiecīgā gadījumā) oficiāls zīmogs:

a) Ziņas par personu, kas rada apdraudējumu:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīmi, ja tādi ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Personas kods vai sociālās apdrošināšanas numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adrese:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

b) Ziņas par aizsargājamo personu:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adrese:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

c) Ziņas par Eiropas aizsardzības rīkojumu:

Rīkojums izdots (datums):

Lietas numurs (ja tāds ir):

Iestāde, kas izdevusi rīkojumu:

Oficiālais nosaukums:

Adrese:

d) Ziņas par iestādi, kas atbildīga par aizsardzības pasākuma izpildi (ja tāda ir), kuru izpildvalsts pieņēmusi saskaņā ar Eiropas aizsardzības rīkojumu:

Iestādes oficiālais nosaukums:

Kontaktpersonas vārds, uzvārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Adrese:

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala kods) (numurs)

E-pasts:

Valodas, ko var lietot saziņai:

e) Pēc Eiropas aizsardzības rīkojuma atzīšanas izpildes dalībvalsts kompetento iestāžu noteiktā(-o) aizlieguma(-u) vai ierobežojuma(-u) pārkāpums un/vai citi apstākļi, kuri varētu būt iemesls jebkāda turpmāka lēmuma pieņemšanai:

Pārkāpums attiecas uz šādu(-iem) aizliegumu(-iem) vai ierobežojumu(-iem) (var izdarīt atzīmi vairāk nekā vienā izvēles rūtiņā):

aizliegums apmeklēt konkrētus apvidus, vietas vai noteiktas teritorijas, kur dzīvo vai ko apmeklē attiecīgā aizsargājamā persona;

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz jebkāda veida saziņu ar aizsargājamo personu, tostarp izmantojot tālruni, elektronisku vai parastu pastu, faksu vai jebkādus citus līdzekļus;

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz tuvošanos aizsargājamajai personai tuvāk par noteiktu attālumu;

jebkāds cits pasākums, kas atbilst aizsardzības pasākumam, kurš ir Eiropas aizsardzības rīkojuma pamatā, un ko izpildvalsts kompetentās iestādes pieņēmušas pēc Eiropas aizsardzības rīkojuma atzīšanas.

Pārkāpuma(-u) apraksts (vieta, datums un konkrētie apstākļi):

Saskaņā ar 11. panta 2. punktu:

- pārkāpuma rezultātā izpildvalstī veiktie pasākumi;

- pārkāpuma iespējamās juridiskās sekas izpildvalstī:

Citi apstākļi, kuru rezultātā varētu tikt pieņemts jebkāds turpmāks lēmums

Apstākļu apraksts:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Adrese:

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

E-pasts:

Valodas, ko var lietot saziņai:

Veidlapas izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, ar ko apliecina veidlapas satura pareizību:

Nosaukums/vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

(Attiecīgā gadījumā) oficiāls zīmogs:

"