(Pielikums MK 27.03.2012. noteikumu Nr.214 redakcijā)

Pielikumā:

1. Tiesas nolēmuma noraksts par uzturlīdzekļu piedziņu.

2. Tiesu izpildītāja izziņa par to, ka uzturlīdzekļu piedziņa no parādnieka nav iespējama vai parādnieks tiesas nolēmumu par uzturlīdzekļu piedziņu pilda, bet nenodrošina Uzturlīdzekļu garantiju fonda likumā noteikto minimālo uzturlīdzekļu apmēru.

3. Pilnvarojumu apliecinošs dokuments (ja uzturlīdzekļus pieprasa ar pilnvarotas personas starpniecību).

Apliecinu, ka uzturlīdzekļus no personas, kurai saskaņā ar tiesas nolēmumu uzlikts uzturlīdzekļu maksāšanas pienākums, pēc tiesu izpildītāja izziņas izsniegšanas neesmu saņēmis(-usi) vai esmu saņēmis(-usi) nepilnā apmērā.

Esmu informēts(-a), ka man ir pienākums paziņot Uzturlīdzekļu garantiju fonda administrācijai par apstākļiem, kas ietekmē manas tiesības saņemt uzturlīdzekļus no Uzturlīdzekļu garantiju fonda, triju darbdienu laikā pēc šo apstākļu iestāšanās. Šādi apstākļi ir:

- bērns(-i) faktiski vairs neatrodas manā aprūpē;

- parādnieks maksā uzturlīdzekļus;

- es vai bērns(-i), par kuru(-iem) saņemu uzturlīdzekļus no Uzturlīdzekļu garantiju fonda, izbrauc uz pastāvīgu dzīvi ārvalstī vai man vai bērnam(-iem) vairs nav deklarētas dzīvesvietas Latvijas Republikā;

- bērna(-u) uzturēšanai, par kuru(-iem) saņemu uzturlīdzekļus no Uzturlīdzekļu garantiju fonda, man ārvalstī piešķirts pabalsts vai cita materiālā palīdzība, kas pēc būtības ir līdzīga Latvijas Republikā no Uzturlīdzekļu garantiju fonda izmaksājamiem uzturlīdzekļiem;

- tiesas nolēmums, uz kura pamata man tiek veikta uzturlīdzekļu izmaksa no Uzturlīdzekļu garantiju fonda, ir zaudējis spēku;

- iestājušies citi šeit neminēti apstākļi, kas ietekmē manas tiesības saņemt uzturlīdzekļus.

Esmu informēts(-a), ka, apzināti sniedzot nepatiesas ziņas vai nepaziņojot noteiktajā laikā par apstākļiem, kas ietekmē manas tiesības saņemt uzturlīdzekļus, man ir pienākums atmaksāt un Uzturlīdzekļu garantiju fonda administrācijai ir pienākums piedzīt no manis visas no Uzturlīdzekļu garantiju fonda nepamatoti izmaksātās uzturlīdzekļu summas un likumiskos procentus par tām Uzturlīdzekļu garantiju fonda likumā un Administratīvā procesa likumā noteiktajā kārtībā.

Piezīmes. 

1. * Dokuments tiks nosūtīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu.

2. ** Ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu vai tas tiek aizpildīts un iesniegts, izmantojot elektronisko pakalpojumu portālā www.latvija.lv, dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda.