Aprūpes laiks

Ārstniecības persona
(atbilstoši kompetencei un specialitātes nolikumam)

Anamnēzes un grūtniecības riska novērtējums

Izmeklēšana

Pasākumi

Informācija un grūtniecei izsniedzamā medicīniskā dokumentācija

klīniskā

laboratoriskā - sijājošā diagnostika
(skrīnings)

1

2

3

4

5

6

7

I. Grūtnieces aprūpe

1. Pirmreizējais apmeklējums līdz 12.grūtniecības nedēļai (ja grūtniecības laiks lielāks, papildus veic visus iepriekš paredzētos izmeklējumus un pasākumus)

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte vai ģimenes ārsts

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) ģimenes, dzīves, reproduktīvo anamnēzi (ja pirms grūtniecības iestāšanās sievietei ārstēts sifiliss, nepieciešams dermatovenerologa atzinums par preventīvās terapijas nepieciešamību.

Ja ģimenes anamnēzē iedzimtas anomālijas vai ģenētiskas saslimšanas, nepieciešama ārsta ģenētiķa konsultācija);

3) profesiju un darba apstākļus;

4) veselībai kaitīgos ieradumus;

5) sociālo stāvokli;

6) grūtnieces un ģimenes attieksmi pret esošo grūtniecību;

7) kura no Ministru kabineta 2006.gada 25.jūlija noteikumu Nr.611 ''Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība'' (turpmāk - noteikumi) 4.punktā minētajām ārstniecības personām veiks turpmāko grūtnieces aprūpi;

8) paredzamo dzemdību termiņu

Nodrošina:

1) ķermeņa masas indeksa noteikšanu;

2) orgānu sistēmu apskati un izmeklēšanu;

3) ginekoloģisko izmeklēšanu;

4)  US² ar kakla krokas mērījumu grūtniecības 11.- 13.nedēļā un 14.nedēļas pirmajās sešās dienās
(turpmāk -
11.-13.⁺⁶)

Nodrošina:

1) pilnas asins ainas izmeklēšanu;

2) feritīna noteikšanu;

3) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

4) asinsgrupas un Rh(D)³ piederības noteikšanu;

5) antieritrocitāro antivielu noteikšanu un identifikāciju, ja konstatēts pozitīvs rezultāts;

6) HBsAg⁴;

7) RPR⁵;

8) TPHA⁶;

9) IFA-anti-HIV 1/2⁷ (ar pirmstesta konsultēšanu);

10) maksts floras bakterioskopisku izmeklēšanu;

11) hlamīdiju noteikšanu riska grupas grūtniecēm⁸;

12) dzemdes kakla citoloģisko izmeklēšanu, ja tā nav veikta organizētā vēža skrīninga ietvaros, kurā saņemta atbilde - C1 jeb I neoplāzijas grupa;

13)  nosūtījumu uz I trimestra grūtnieču skrīningu (Ministru kabineta 2006.gada 4.aprīļa noteikumu Nr.265 "Medicīnisko dokumentu lietvedības kārtība" 98.pielikums)

14) visām grūtniecēm vienlaikus ar I trimestra US²
(± 1-2 dienas) veic seruma skrīningu ar bioķīmiskajiem marķieriem - PAPP-A⁹ un
brīvo β HGT¹⁰

1. Ja perinatālo aprūpi veic ginekologs, dzemdību speciālists vai vecmāte, grūtniece iesniedz ģimenes ārsta atzinumu par grūtnieces veselības stāvokli.

2. Ja grūtniece ir kāda speciālista dinamiskā aprūpē, tā iesniedz attiecīgā speciālista atzinumu un ieteikumus turpmākai aprūpei.

3. Ja sifilisa vai HIV testi pozitīvi, ārsts informē par to grūtnieci un nosūta pie atbilstoša speciālista (ja konstatēts sifiliss, - pie dermatovenerologa, ja konstatēts HIV, - pie RAKUS/LIC²² infektologa), kurš sniedz atzinumu un ieteikumus turpmākai aprūpei un novērošanai.

4. Seruma skrīninga rezultātus kopā ar mātes vecumu un kakla krokas mērījumu ievada laboratorijas datorprogrammā, kur tiek aprēķināts iedzimto hromosomālo augļa patoloģiju risks.

5. Grūtniecei ar augstu risku (≥ 1:50) veic invazīvo diagnostiku - horija biopsiju I trimestrī (12.-13.grūtniecības nedēļā) vai amniocentēzi II trimestrī
(15.-18.grūtniecības nedēļā) augļa kariotipa noteikšanai.

6. Grūtniece ar vidēju risku (1:51-1:1000) tiek norīkota atkārtota US² augļa padziļinātai izmeklēšanai ar dopleru, un tiek izvērtēti I trimestra US² marķieri - augļa deguna kaula, venozā vada (ductus venosus) plūsma un trīsviru vārstuļu plūsma (grūtniecības 11.-13.⁺⁶).

7. Ja grūtniecei tiek uzrādīts koriģētais augstais risks, to norīko izmeklējumu veikšanai, izmantojot invazīvās diagnostikas metodes, - horija biopsija vai amniocentēze augļa kariotipa noteikšanai

1. Informē par:

1) dzimumsistēmas anatomiju un fizioloģiju sievietei un vīrietim;

2) apaugļošanos un augļa attīstību;

3) sabalansēta uztura nozīmi, minerālvielu un vitamīnu, tai skaitā folskābes, profilaktiskas lietošanas nozīmi;

4) nikotīna, alkohola un citu atkarību izraisošo vielu, medikamentu, kā arī dzimumceļu un TORCH grupas infekcijas slimību²³ ietekmi uz grūtniecības norisi;

5) iedzimtu augļa attīstības anomāliju diagnostikas iespējamību;

6) grūtnieces aprūpes kārtību un simptomiem, kad jāvēršas pēc medicīniskās palīdzības.

2. Grūtniecei izsniedz atzinumu (Ministru kabineta 2006.gada 4.aprīļa noteikumu Nr.265 "Medicīnisko dokumentu lietvedības kārtība" 12.pielikums "Izraksts no stacionāra pacienta ambulatorā pacienta medicīniskās kartes" (veidlapa Nr.027/u)) iesniegšanai darba devējam, kuram pēc tā saņemšanas aizliegts nodarbināt grūtnieci un sievieti pēcdzemdību periodā līdz vienam gadam, bet, ja sieviete baro bērnu ar krūti, - visā barošanas laikā, ja tiek atzīts, ka attiecīgā darba veikšana rada draudus sievietes vai viņas bērna drošībai un veselībai

2. 16.-18. grūtniecības nedēļa

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte vai ģimenes ārsts

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) ārsta ģenētiķa atzinumu, ja apstiprināta hromosomāla patoloģija vai strukturāla patoloģija auglim.

Grūtnieces, kurām konstatētas augļa strukturālas anomālijas vai hromosomālas anomālijas (pēc diagnozes apstiprinājuma), nosūta uz konsultāciju BKUS²¹ "Medicīniskās ģenētikas klīnikā"

Nodrošina:

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹¹ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru);

5) US² 20.-21.grūtniecības nedēļā un 22.nedēļas pirmajās sešās dienās (izmeklējuma kopiju pievieno mātes pasei);

6) ehokardiogrāfiju auglim 20.-23.grūtniecības nedēļā riska grupas grūtniecēm¹⁹

Nodrošina:

1) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

2)  seruma skrīningu (α FP¹², estriols, brīvais β HGT¹⁰)
15.-19.grūtniecības nedēļā grūtniecēm, kuras vēlīni stājušās uzskaitē, ar neskaidru grūtniecības laiku, adipozām, kā arī grūtniecēm, kurām nevar nodrošināt I trimestra US² un nevar izskaitļot risku

1. Ja aprūpi veic ģimenes ārsts vai vecmāte, nodrošina ginekologa, dzemdību speciālista konsultāciju.

2.  Ja I trimestra US² un seruma skrīnings uzrāda augstu risku un grūtniecei nav veikta horija biopsija vai II trimestra skrīnings norāda uz augstu risku (grūtniecēm, kurām nebija iespējams veikt kvalitatīvu pirmā trimestra skrīningu) vai ja konstatētas strukturālas anomālijas, attiecīgo grūtnieci norīko diagnostiskās amniocentēzes veikšanai (augsta riska grūtniecēm) ar sekojošu augļa ģenētiskā materiāla izmeklēšanu (amniocītu kultūra, FISH, PĶR)

1. Informē par grūtniecības norisi - fizioloģiju, psiholoģiju, medicīnisko aprūpi, darba un sociālajām garantijām, personīgo un dzimumdzīves higiēnu, fiziskajām aktivitātēm, uzturu, nemedikamentozās ārstniecības metodēm, risku un tā novēršanu.

2. Izsniedz mātes pasi.

3. Personām no 18 gadu vecuma, kuras dzīvo kopā ar grūtnieci, iesaka krūšu kurvja orgānu Rtg¹³ izmeklēšanu, ja tā nav veikta pēdējā gada laikā

3. 25.-26. grūtniecības nedēļa

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte vai ģimenes ārsts

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

Nodrošina:

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹¹ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru)

 Nodrošina:

1) Hb¹⁴ noteikšanu;

2) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

3) OGTT¹⁵ paplašināta riska grupas grūtniecēm;

4) Rh(D)³ negatīvām grūtniecēm 28.grūtniecības nedēļā veic:

- asinsgrupas, Rh(D)³ piederības noteikšanu, antieritrocitāro antivielu skrīningu;

- antenatālu imūnprofilaksi Rh(D)³ negatīvām grūtniecēm bez antieritrocitārām antivielām, kurām ir Rh(D)³ pozitīvs partneris vai partnera Rh(D)³ piederība nav zināma

Informē par:

1) grūtniecības norisi;

2) partnera lomu veiksmīgā grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību perioda norisē;

3) dabisko dzemdību priekšrocībām;

4) krūts ēdināšanas priekšrocībām;

5) augļa stāvokļa novērtēšanas metodēm un kustību skaitīšanas principiem

 4. 29.-30. grūtniecības nedēļa

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte vai ģimenes ārsts

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

Nodrošina:

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹¹ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru)

Nodrošina:

1) Hb¹⁴ un feritīna noteikšanu;

2) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

3) RPR⁵

1. Informē par:

1) nepieciešamību izvēlēties bērnam ģimenes ārstu un iegūt rakstisku apstiprinājumu no tā par gatavību aprūpēt jaundzimušo (kontakttālrunis, vārds, uzvārds, paraksts);

2) sagatavošanos dzemdībām - relaksāciju, elpošanas paņēmieniem, dzemdību pozām, partnera atbalstu.

2. Noskaidro grūtnieces izvēli attiecībā uz ģimenes dzemdībām

5. 34.-36. grūtniecības nedēļa

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte vai ģimenes ārsts

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu;

3) augļa ārēja apgrozījuma iespējas, ja auglis iegurņa priekšguļā

Nodrošina:

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹¹ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu;

4) augļa sirdstoņu izklausīšanu (ar fetālo dopleru);

5) augļa guļas noteikšanu;

6) US² riska grupas grūtniecēm¹⁶

Nodrošina:

1) urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu;

2) Hb¹⁴ noteikšanu;

3) antieritrocitāro antivielu noteikšanu Rh(D)³ negatīvām grūtniecēm, ja nav veikta antenatāla imūnprofilakse;

4) B grupas beta hemolītiskā streptokoka noteikšanu, izmantojot uzsējumu no maksts, starpenes un rectum (taisnās zarnas vai anālās atveres) 35.-37.grūtniecības nedēļā

1. Grūtniece iesniedz ģimenes ārsta vai pediatra rakstisku apliecinājumu par jaundzimušā aprūpes nodrošināšanu, kas ietver ārsta kontakttālruņa numuru un ārstniecības iestādes juridisko adresi.

2. Ja grūtniece izvēlas ģimenes dzemdības, informē grūtnieci un viņas partneri par partnera atbalstu dzemdībās un mātes pasē veic ierakstu par sniegto informāciju

Informē par:

1) jaundzimušajam veselīgiem dzīves apstākļiem atbilstoši noteikumu 4.pielikumam;

2) dzemdību priekšvēstnešiem;

3) dzemdību gaitu;

4) iespējamām medicīniskām manipulācijām;

5) pēcdzemdību perioda norisi, iespējamiem sarežģījumiem un to novēršanu;

6) nepieciešamību plānot ķeizargriezienu, ja tam ir medicīniskas indikācijas (atbilstoši vadlīnijām vai uzrādot speciālista atzinumu);

7) rekomendē iepazīties ar dzemdību nodaļu, kurā plāno dzemdības

6. 38.-40. grūtniecības nedēļa

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte vai ģimenes ārsts

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

Nodrošina:

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹¹ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu;

4) augļa sirdsdarbības izmeklēšanu ar kardiotokogrāfu;

5) augļa guļas noteikšanu

Nodrošina urīna analīzes veikšanu ar indikatora strēmelīšu testu

Atbilstoši noteikumu 4.pielikumā minētajām tēmām informē par:

1) pirmo kontaktu ar jaundzimušo, jaundzimušā kopšanu un ar to saistītām raksturīgām grūtībām;

2) zīdīšanu - priekšrocībām, tehniku, iespējamām grūtībām un to novēršanu

7. 41.grūtniecības nedēļa

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte vai ģimenes ārsts

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) augļa kustību raksturu

Nodrošina:

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹¹ noteikšanu;

3) dzemdes augstuma noteikšanu;

4) augļa sirdsdarbības izmeklēšanu ar kardiotokogrāfu;

5) augļa guļas noteikšanu

Novērtē augļa stāvokli un pieņem lēmumu par turpmāko rīcību

8. Dzemdības

Ginekologs, dzemdību speciālists, vecmāte atbilstoši noteikumu III nodaļai

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) dzemdes kontrakciju raksturu;

3) riska faktorus;

4) anamnēzes datus;

5) antenatālās aprūpes laikā veikto izmeklējumu rezultātus

Nodrošina:

1) ķermeņa masas noteikšanu;

2) AT¹¹ noteikšanu;

3) augļa sirdsdarbības izmeklēšanu ar kardiotokogrāfu (20-30 minūtes), iestājoties stacionārā, vai ar fetālo dopleru mājas dzemdībās;

4) augļa guļas noteikšanu ar Leopolda paņēmieniem;

5) atbilstošas dzemdību palīdzības sniegšanu

Ja grūtniece iestājas dzemdību nodaļā dzemdību palīdzības saņemšanai un nav pieejamas ziņas par attiecīgās grūtnieces
B hepatīta, HIV infekcijas vai sifilisa testēšanas rezultātiem, nekavējoties, izmantojot ekspresmetodes, veic šādus izmeklējumus:

1) HBsAg⁴;

2) anti-HIV 1/2⁷ ar pirmstesta konsultēšanu;

3) RPR⁵ + TPHA⁶ (ja rezultāts ir pozitīvs, nosaka antivielu titru ar kvantitatīvo metodi)

II. Nedēļnieces aprūpe

9. Pēcdzemdību periods (līdz sestajai dienai pēc dzemdībām)

Ginekologs, dzemdību speciālists vai vecmāte

Izvērtē:

1) sūdzības;

2) pēcdzemdību perioda norisi;

3) zīdīšanas efektivitāti

Nodrošina:

1) anti-D rēzus imūnglobulīna ievadi 72 stundu laikā pēc dzemdībām, ja Rh(D)³ negatīvai nesensibilizētai (bez Rh(D)³ antivielām) nedēļniecei piedzimis Rh(D)³ pozitīvs bērns;

2) krūšu kurvja orgānu Rtg¹³ izmeklēšanu nedēļniecei līdz sestajai dienai pēc dzemdībām vai pirms izrakstīšanās no stacionāra

1. Informē par:

1) vēlīno pēcdzemdību periodu, iespējamām problēmām;

2) zīdīšanas priekšrocībām;

3) pēcdzemdību depresiju un tās profilaksi;

4) partnerattiecībām jaunajā dzīves situācijā, dzimumdzīves atsākšanu, kontracepciju pēc dzemdībām, ginekoloģisko saslimšanu profilaksi.

2. Sievieti, kurai konstatēti pozitīvi sifilisa testi, informē par analīžu rezultātiem un nosūta pie dermatovenerologa turpmākai novērošanai un ārstēšanai.

3. Sievieti, kurai konstatēta HIV infekcija, informē par analīžu rezultātiem, konsultē un nosūta uz RAKUS/LIC²² pie infektologa turpmākai novērošanai un ārstēšanai

10. 6.-8.nedēļa pēc dzemdībām

Ginekologs, dzemdību speciālists vai vecmāte

Veic ginekoloģisku apskati atbilstoši normatīvajiem aktiem par veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību

III. Jaundzimušā veselības aprūpe

Periods

Ārstniecības persona

Mātes anamnēzes un jaundzimušā riska novērtējums

Izmeklēšana

klīniskā

laboratoriskā

Pasākumi

sijājošā diagnostika (skrīnings)

papildu (paaugstināta riska grupai)

1

2

3

4

5

6

7

11. Pēc piedzimšanas

Ginekologs, dzemdību speciālists vai vecmāte, neonatologs

Atkārtoti izvērtē grūtniecības un dzemdību riska faktorus

1. Tūlīt pēc piedzimšanas izvērtē jaundzimušā elpošanu un sirdsdarbību atbilstoši JPR²⁴ prasībām.

2. Pirmās minūtes beigās un piektajā minūtē izvērtē jaundzimušo pēc Apgares skalas.

3. Vizuāli novērtē jaundzimušo par lielo vai mazo anomāliju esību.

4. Nosaka ķermeņa masu, garumu, galvas un krūšu apkārtmēru

Ja māte ir Rh(D)³ negatīva vai grūtniecības laikā konstatētas antieritrocitāras antivielas, nabassaites asinīs nosaka:

1) asins grupu;

2) Rh(D)³ piederību;

3) bilirubīna līmeni;

4) tiešo Kumbsa reakciju.

Ja māte ir HIV pozitīva, asinīs nosaka Hb¹⁴ un eritrocītu skaitu

Ja nepieciešams, tūlīt pēc piedzimšanas veic JPR²⁴ pasākumus.

Ja JPR²⁴ pasākumi nav nepieciešami, nodrošina:

1) vismaz 20 minūšu ilgu jaundzimušā ādas kontaktu ar mātes ādu;

2) zīdīšanas uzsākšanu 30 minūšu laikā pēc dzimšanas (ja māte HIV pozitīva - ēdināšana no krūts aizliegta);

3) primāro apkopi;

4) gonoblenorejas profilaksi²⁰

12. 24 stundu laikā pēc piedzimšanas

Neonatologs vai pediatrs un bērnu māsa vai pēcdzemdību aprūpes māsa/ vecmāte

1. Izvērtē riska faktorus adaptācijas procesa norisei un jaundzimušā veselībai.

2. Izvērtē iespējamās problēmas zīdīšanai

Veic:

1) jaundzimušā primāro apskati;

2) iedzimtu anomāliju esības izvērtēšanu;

3) palīdz uzsākt zīdīšanu

Ja ir aizdomas par sifilisu, jaundzimušajam veic seroloģiskās analīzes:

1) RPR⁵;

2) TPHA⁶

1. Nodrošina VHB¹⁷ vakcināciju atbilstoši normatīvajiem aktiem par vakcinācijas kārtību.

2. HIV ekspozīcijas gadījumā uzsāk jaundzimušajam antiretrovirālu terapiju

13. Agrīnais neonatālais periods (līdz sestajai dzīves dienai)

Stacionārā - neonatologs, pediatrs. Ārpus stacionāra - pediatrs, ģimenes ārsts un vecmāte, bērnu māsa vai ārsta palīgs

Atkārtoti izvērtē riska faktorus jaundzimušā veselībai

Veic:

1) jaundzimušā klīnisko izmeklēšanu;

2) adaptācijas perioda norises izvērtēšanu;

3) zīdīšanas efektivitātes izvērtēšanu;

4) ķermeņa masas dinamikas kontroli

1. Veic dzirdes pārbaudi ar otoakustiskās emisijas metodi - līdz izrakstīšanai no stacionāra (plānotās ārpusstacionāra dzemdībās - līdz sestajai dzīves dienai).

2. Nodrošina fenilalanīna un tireotropā hormona noteikšanu asinīs - līdz izrakstīšanai no stacionāra (laikā no 60. līdz 84.dzīves stundai)

1. Ja māte ir HIV pozitīva, informē, ka sešu nedēļu vecumā bērns jākonsultē pie pediatra RAKUS/LIC²².

2. Ja mātei anamnēzē pārslimots sifiliss, informē, ka līdz divu mēnešu vecumam bērns jākonsultē BKUS²¹ pie dermatovenerologa

1. Nodrošina BCG¹⁸ vakcināciju atbilstoši normatīvajiem aktiem par vakcinācijas kārtību.

2. Ja bērns dzimis HIV inficētai mātei, BCG¹⁸ vakcinācija dzemdību nodaļā aizliegta.

3. Izsniedz nosūtījumu pie speciālista izmeklēšanai ar objektīvās audiometrijas metodi, ja dzirdes pārbaudē ar otoakustiskās emisijas metodi iegūta atbilde, kas rada šaubas

14. Vēlīnais jaundzimušā periods (no septītās līdz 28.dzīves dienai)

Ģimenes ārsts vai pediatrs un vecmāte, bērnu māsa vai ārsta palīgs

Atkārtoti izvērtē vai nosaka:

1) riska faktorus jaundzimušā veselībai;

2) sociālā riska faktorus

Veic:

1) jaundzimušā veselības stāvokļa novērtēšanu;

2) zīdīšanas efektivitātes izvērtēšanu

Atkārtoti nodrošina fenilalanīna un tireotropā hormona noteikšanu asinīs, ja pirmais izmeklējums veikts agrāk nekā līdz 60.dzīves stundai

Nodrošina bērna profilaktiskās apskates atbilstoši normatīvajiem aktiem par veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību