I. Informācija par pakalpojuma sniedzēju

1. Juridiskai personai:

1.1. nosaukums

1.2. reģistrācijas numurs           

1.3. reģistrācijas datums  . .   .

1.4. juridiskā adrese
	(iela, mājas nosaukums vai numurs, dzīvokļa numurs, pilsēta vai ciems, pagasts, novads, pasta indekss)

2. Fiziskai personai:

2.1. vārds, uzvārds

2.2. personas kods vai personas identifikācijas numurs        -     

2.3. nodokļu maksātāja reģistrācijas numurs            

(attiecināms, ja nav personas koda vai personas identifikācijas numura)

II. Pakalpojuma sniedzēja vai nodarbināto personu kvalifikācija (atzīmēt nepieciešamo):

skaistumkopšanas speciālists kosmetoloģijā

kosmētiķis

manikīra un pedikīra speciālists

frizieris stilists

frizieris

vizuālā tēla stilists

mikropigmentācijas speciālists

vizāžists

grimētājs

SPA speciālists

pirtnieks

pirts meistars

jogas speciālists

cits, tajā skaitā nekvalificēts, pakalpojuma sniedzējs (norādīt) _________________________

III. Informācija par skaistumkopšanas un tetovēšanas pakalpojumu

3. Pakalpojuma sniegšanas vietas (salona/kabineta/pirts/baseina) nosaukums

Atzīmē, ja sniedz mobilos skaistumkopšanas pakalpojumus

4. Pakalpojuma sniegšanas vietas adrese

(mobilo skaistumkopšanas pakalpojumu sniedzējam norādīt adresi, kurā iespējams veikt pakalpojuma higiēnas prasību ievērošanas kontroli) 

(iela, mājas nosaukums vai numurs, kabineta vai dzīvokļa numurs, pilsēta vai ciems, pagasts, novads, pasta indekss)

5. Kontaktinformācija saziņai ar Veselības inspekciju:

5.1. tālruņa numurs ___________________________

5.2. e-pasts _________________________________

5.3. tīmekļvietne _____________________________

6. Kad (norādīt laikposmu) plānots sniegt īslaicīgu pakalpojumu Latvijas teritorijā

(aizpilda tikai citas Eiropas Savienības dalībvalsts vai Eiropas Brīvās tirdzniecības asociācijas dalībvalsts pakalpojumu sniedzējs)

IV. Sniegtie pakalpojumi (atzīmēt nepieciešamo):

frizieru un bārddziņu pakalpojumi

nagu kopšanas pakalpojumi, izņemot podoloģiju

dekoratīvās kosmētikas pakalpojumi

skropstu un uzacu pakalpojumi

estētiskās kosmetoloģijas pakalpojumi (vajadzīgo pasvītrot):

1. biorevitalizācija

2. mezoterapija, mikroinjekcijas

3. pakalpojumi, izmantojot medicīniskās ierīces/elektroierīces

4. cits (norādīt)_________________________________________

tetovēšanas pakalpojumi

mikropigmentācija, permanentais grims

pīrsings (t. sk. ausu caurduršana)

solārija pakalpojumi

dienas SPA (t. sk. masāža), saunu un tvaika pirts darbība (vajadzīgo pasvītrot):

1. SPA pakalpojumi

2. publiskas lietošanas peldbaseins

3. publiskas lietošanas pirts

zobu baltināšana ar ūdeņraža peroksīdu saturošu līdzekli, ar koncentrāciju ne vairāk kā 0,1 %

cits (norādīt), t. sk. skaistumkopšanas pakalpojumi, ko sniedz nekvalificēts pakalpojuma sniedzējs

 Apliecinu, ka visi paziņojumā sniegtie dati ir patiesi.

 Apņemos nodrošināt sniegto skaistumkopšanas vai tetovēšanas pakalpojumu atbilstību epidemioloģijas jomu regulējošajos normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.

 Apliecinu, ka pakalpojuma sniegšanu veic personas, kuru zināšanas atbilst higiēnas jomu regulējošajos normatīvajos aktos noteiktajām prasībām.

Paziņojumu aizpildīja

(vārds, uzvārds)		(paraksts*)

Paziņojuma aizpildīšanas datums*

 . .    .

Piezīme.

* Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu."