ir patiesas, pilnīgas un sniegtas pēc labākās sirdsapziņas. Man ir zināms, ka par apzināti nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie kriminālatbildības saskaņā ar Krimināllikumu.

Es,		, apliecinu, ka manis pārstāvamā
	(prasītāja (aizsargājamās personas) likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds)

vārdā sniegtās ziņas ir patiesas, pilnīgas un sniegtas pēc labākās sirdsapziņas. Man ir zināms, ka par apzināti nepatiesu ziņu sniegšanu pārstāvamā vārdā mani var saukt pie kriminālatbildības saskaņā ar Krimināllikumu.

1. Prasītājs (persona, kas cieš no vardarbības)

(vārds, uzvārds)

Personas kods

-

(deklarētā dzīvesvieta, deklarācijā norādītā papildu adrese un dzīvesvieta)

Elektroniskā pasta adrese
	(norādīt, ja prasītājs saziņai ar tiesu piekrīt izmantot elektronisko pastu)

Adrese saziņai ar tiesu
	(norādīt, ja prasītājs saziņai ar tiesu vēlas izmantot citu adresi, kas atbildētājam nav pieejama)

Tālruņa numurs

2. Prasītāja pārstāvis (aizpildīt, ja tāds ir (jurists, advokāts, cita pilnvarota persona, likumiskais pārstāvis))

(vārds, uzvārds vai juridiskās personas nosaukums)

Personas kods

Reģistrācijas

-

numurs

(adrese saziņai ar tiesu vai juridiskā adrese)

(pārstāvības pamats*)

Tālruņa numurs

Elektroniskā pasta adrese
	(norādīt, ja pārstāvis saziņai ar tiesu piekrīt izmantot elektronisko pastu)

Piezīme. * Norādot informāciju par pārstāvības pamatu, tajā ietver informāciju par pārstāvību apliecinošā dokumenta izdevēju (fiziskajai personai - vārds, uzvārds un personas kods), personu, kas ir tiesīga pārstāvēt pārstāvību apliecinošā dokumenta izdevēju (fiziskajai personai - vārds, uzvārds un personas kods; juridiskajai personai - nosaukums un reģistrācijas numurs), pārstāvību apliecinošā dokumenta numuru un datumu. Ja pārstāvība tiek īstenota uz pārpilnvarojuma tiesību pamata, minēto informāciju norāda arī par dokumentu, kurā ietvertas pārpilnvarojuma tiesības.

3. Prasījumā pret atbildētāju (persona, no kuras prasa aizsardzību pret vardarbību)

(vārds, uzvārds)

Personas kods

-

(norādīt, ja ir zināms)

(deklarētā dzīvesvieta, deklarācijā norādītā papildu adrese un dzīvesvieta)

Tālruņa numurs
	(norādīt, ja ir zināms)

4. Kāda veida vardarbība (fiziska, seksuāla, psiholoģiska vai ekonomiska) vai vardarbīga kontrole (tāda darbība vai darbību kopums, kas ietver aizskaršanu, seksuālu piespiešanu, draudus, pazemošanu, iebiedēšanu vai citas vardarbīgas darbības, kuru mērķis ir kaitēt, sodīt vai iebiedēt aizskarto personu) ir vērsta pret prasītāju un kā tā izpaužas

4.1. vardarbības veids (atzīmēt veidu vai veidus, kas vērsti pret prasītāju)

fiziska vardarbība

seksuāla vardarbība

psiholoģiska vardarbība

ekonomiska vardarbība

vardarbīga kontrole

4.2. kā izpaužas pret prasītāju vērstā vardarbība (aprakstīt konkrētas situācijas un gadījumus, kad vardarbība ir notikusi, un norādīt, kādas darbības pret prasītāju veiktas)

5. Prasītāja un atbildētāja attiecību statuss un raksturojums (atzīmēt vajadzīgo)

vīrs/sieva

bijušais vīrs/sieva

 šobrīd dzīvo vienā mājsaimniecībā: no (datums) ____________________

kādreiz ir dzīvojuši vienā mājsaimniecībā:

no (datums) ____________________ līdz (datums) ____________________

ir kopīgs(-i) bērns(-i) neatkarīgi no tā, vai bijuši laulībā vai dzīvojuši kopā (bērna(-u) vārds, uzvārds, personas kods)

gaidāms kopīgs bērns neatkarīgi no tā, vai bijuši laulībā vai dzīvojuši kopā

vecāks vai aizbildnis/bērns

radinieki/svaiņi

pastāv vai pastāvējušas tuvas personiskās vai intīmās attiecības (norādīt, kādas)

citas personiskās attiecības (norādīt, kādas (piemēram, bērna vecāks/bērna otra vecāka dzīvesbiedrs u. c.))

6. Piemērojamais pagaidu aizsardzības pret vardarbību līdzeklis (var atzīmēt vairākus)

 pienākums atbildētājam atstāt mājokli, kurā pastāvīgi dzīvo prasītājs, un aizliegums atgriezties un uzturēties tajā

Mājokļa adrese, kurā dzīvo prasītājs un kurš atbildētājam jāatstāj

 aizliegums atbildētājam atrasties tuvāk par ____ metriem (norādīt konkrētu skaitu) no mājokļa, kurā pastāvīgi dzīvo prasītājs

Mājokļa adrese, kurā dzīvo prasītājs

 aizliegums atbildētājam uzturēties šādās vietās (norādīt konkrētu vietu (piemēram, prasītāja darbavieta, bērna izglītības iestāde, ģimenes locekļa dzīvesvieta) nosaukumus un adreses, ja ir zināms)

aizliegums atbildētājam satikties ar prasītāju un uzturēt ar to fizisku vai vizuālu saskari

aizliegums atbildētājam jebkurā veidā sazināties ar prasītāju

 aizliegums atbildētājam, izmantojot citu personu starpniecību, organizēt satikšanos vai jebkāda veida sazināšanos ar prasītāju

aizliegums atbildētājam izmantot prasītāja personas datus

 pienākums atbildētājam apgūt sociālās rehabilitācijas kursu vardarbīgas uzvedības mazināšanai

citi aizliegumi un pienākumi atbildētājam, kuru mērķis ir nodrošināt prasītāja pagaidu
aizsardzību pret vardarbību (norādīt, kādi)

7. Iepriekšējie vardarbības gadījumi starp prasītāju un atbildētāju, kad bijušas iesaistītas valsts iestādes (norādīt, ja ir)

pieņemts policijas lēmums par nošķiršanu (norādīt policijas struktūrvienību, ja zināma)

pieņemts tiesas nolēmums par pagaidu aizsardzību pret vardarbību

sniegta medicīniskā palīdzība (norādīt ārstniecības iestādi)

bijis policijas izsaukums (norādīt policijas struktūrvienību, ja zināma)

pieņemts bāriņtiesas lēmums, kas saistīts ar vardarbību vai pamatotām aizdomām par vardarbību
pret bērnu (norādīt bāriņtiesu, kas pieņēma lēmumu)

citi

8. Citas ziņas, ja tās nepieciešamas lietas izskatīšanai (norādīt, ja ir jebkāda informācija, kas var būt svarīga lietā (piemēram, par speciālista atbalsta saņemšanu, par iepriekš notikušām domstarpībām, par saskarsmes tiesību izmantošanas kārtību, kas noteikta ar vecāku vienošanos vai pie notāra))

9. Pierādījumi (atzīmēt atbilstošo atbildi)

9.1. prasītāja rīcībā ir pierādījumi

Prasītāja rīcībā esošie pierādījumi, kas kopā ar pieteikumu iesniedzami tiesā (norādīt konkrētus pierādījumus (piemēram, dokumenti par iepriekš bijušiem vardarbības gadījumiem, konfliktiem, strīdiem - iestāžu un speciālistu atzinumi, izziņas, iesniegumi un atbildes uz tiem))

9.2. prasītāja rīcībā pierādījumu nav

Lūgumi par pierādījumu izprasīšanu, ja ir zināma persona/iestāde, no kuras izprasāmi pierādījumi, kas nav prasītāja rīcībā un ko prasītājs objektīvu iemeslu dēļ pats nevar izprasīt

9.2.1. lūgums izprasīt pierādījumus no personas (norādīt, ja konkrētās personas rīcībā ir pierādījumi)

(vārds, uzvārds)

Personas kods

-

(adrese)

9.2.2. lūgums izprasīt pierādījumus no iestādes (norādīt, ja iestādes (piemēram, sociālā dienesta, bāriņtiesas, pašvaldības policijas, ģimenes ārsta prakses) rīcībā ir pierādījumi)

(nosaukums)

(juridiskā adrese)

9.2.3. lūgums izprasīt šādus pierādījumus (norādīt, kādi pierādījumi jāizprasa (piemēram, videomateriāli, audioieraksti, iesniegumi, atbildes uz iesniegumiem))

10. Tiesas paziņojumus nosūtīt (atzīmēt vienu)

prasītājam

prasītāja pārstāvim

11. Tiesas lēmumu (atzīmēt vienu)

nosūtīt prasītājam

nosūtīt pārstāvim

saņemt tiesas kancelejā

12. Tiesas lēmumu nosūtīt sociālajam dienestam pēc prasītāja dzīvesvietas (atzīmēt vienu)

jā

nē

Es,		, apliecinu, ka manis sniegtās ziņas
	(prasītāja vārds, uzvārds**)

ir patiesas, pilnīgas un sniegtas pēc labākās sirdsapziņas. Man ir zināms, ka par apzināti nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie kriminālatbildības saskaņā ar Krimināllikumu.

20__. gada ___. _____________
		(prasītāja paraksts**)

Es,		, apliecinu, ka manis pārstāvamā vārdā
	(pārstāvja vārds, uzvārds**)

sniegtās ziņas ir patiesas, pilnīgas un sniegtas pēc labākās sirdsapziņas. Man ir zināms, ka par apzināti nepatiesu ziņu sniegšanu pārstāvamā vārdā mani var saukt pie kriminālatbildības saskaņā ar Krimināllikumu.

20__. gada ___. _____________
		(prasītāja paraksts**)

Piezīme. ** Ja ir pilnvarotais pārstāvis, šo punktu aizpilda un paraksta gan prasītājs, gan tā pārstāvis.

Pielikumā

pieteikumam pievienotie pierādījumi (pievienot pierādījumus, kas ir prasītāja rīcībā un norādīti šā pieteikuma 9.1. apakšpunktā (piemēram, dokumenti par iepriekš bijušiem vardarbības gadījumiem, konfliktiem, strīdiem - iestāžu un speciālistu atzinumi, izziņas, iesniegumi un atbildes uz tiem))

"