1. Persona, kura atzīta par cietušo kriminālprocesā

1.1. vārds, uzvārds

1.2. personas kods

-

Ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas datus	.   .     .
	(dd.mm.gggg.)

1.3. pases vai personas apliecības dati
	(sērija, numurs, izdošanas datums, izdevējiestāde)

1.4. valstiskā piederība

1.5. dzīvesvietas adrese

1.6. kontaktinformācija
	(tālrunis, e-pasts)

2. Cietušā pārstāvis

Piezīme. Šo punktu aizpilda, ja cietušais tiesības uz valsts kompensāciju īsteno ar pārstāvja starpniecību.

2.1. vārds, uzvārds

2.2. personas kods

-

Ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas datus	.   .     .
	(dd.mm.gggg.)

2.3. dzīvesvietas adrese

2.4. kontaktinformācija
	(tālrunis, e-pasts)

Atzīmējiet, vai esat:

 likumiskais pārstāvis (aizbildnis, aizgādnis)

 pilnvarotā persona (pievieno pilnvaru)

 cits

Pārstāvības pamatojums

3. Informācija par personu, kura noziedzīga nodarījuma rezultātā mirusi

Piezīme. Šo punktu aizpilda, ja noziedzīga nodarījuma rezultātā iestājusies personas vai vairāku personu nāve.

3.1. vārds, uzvārds

personas kods

-

Ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas datus	.   .     .
	(dd.mm.gggg.)

3.2.

Piezīme. Aizpilda, ja noziedzīga nodarījuma rezultātā mirušas vairākas personas (norāda šā pieprasījuma 3.1. apakšpunktā minēto informāciju).

4. Informācija par kriminālprocesu, kurā persona atzīta par cietušo

4.1. kriminālprocesa Nr.           

4.2. procesa virzītājs (amatpersona vai tiesa, kas konkrētajā brīdī vada kriminālprocesu) vai iestāde, kurā pieņemts galīgais nolēmums, ja kriminālprocess ir pabeigts, vai izmeklētājs, prokurors vai tiesa, kas pieņēmusi lēmumu par kriminālprocesa izbeigšanu, ja kriminālprocess ir izbeigts

5. Datums, ar kuru persona atzīta par cietušo kriminālprocesā

.   .     .
(dd.mm.gggg.)

Piezīme. Valsts kompensācijas pieprasījumu iesniedz gada laikā pēc dienas, kad persona atzīta par cietušo vai uzzinājusi par faktiem, kas šai personai dod tiesības to darīt.

6. Attaisnojoši iemesli, ja valsts kompensācijas pieprasījuma iesniegšanas termiņš nokavēts

Piezīme. Šo punktu aizpilda, ja ir nokavēts valsts kompensācijas pieprasījuma iesniegšanas termiņš. Valsts kompensācijas pieprasījumam pievieno dokumentu, kas apliecina, ka minētais termiņš nokavēts attaisnojošu iemeslu dēļ.

7. Jau iepriekš saņemtā kompensācija par noziedzīga nodarījuma rezultātā radītu kaitējumu

Piezīme. Šo punktu aizpilda arī tad, ja iesniedz atkārtotu valsts kompensācijas pieprasījumu. Ja kaitējums nav atlīdzināts, norāda "nav atlīdzināts". Ja kaitējums ir atlīdzināts, norāda kopējās atlīdzinātās kompensācijas apmēru un tās personas vārdu, uzvārdu un personas kodu, kura atlīdzinājusi kaitējumu. Valsts kompensācijas pieprasījumam pievieno dokumentu, kas apliecina samaksas veikšanu (ja tāds ir).

8. Cietušā norādītais norēķinu konts, kur ieskaitāma valsts kompensācija

8.1. norēķinu iestādes nosaukums

8.2. kods             

8.3. konta numurs                     

8.4. cietušā pārstāvja, pilnvarotās personas vai citas personas vārds, uzvārds un personas kods, uz kura vārda atvērts norēķinu konts

Piezīme. Šo punktu aizpilda, ja valsts kompensācija ieskaitāma likumiskā pārstāvja, pilnvarotās personas vai citas personas norēķinu kontā.

9. Informācija par izmaiņām sākotnējā valsts kompensācijas pieprasījumā

Piezīme. Aizpilda, ja iesniedz atkārtotu valsts kompensācijas pieprasījumu par noziedzīga nodarījuma rezultātā radīto kaitējumu. Norāda sākotnējā valsts kompensācijas pieprasījumā nepieciešamās izmaiņas.

10. Valsts kompensācijas pieprasījumam pievienoti šādi dokumenti

Piezīme. Norāda pievienotos dokumentus (piemēram, procesa virzītāja izziņa, spēkā stājies procesa virzītāja galīgais nolēmums, pilnvara u. c.).

Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un pilnīga, un apņemos septiņu dienu laikā pēc tam, kad esmu uzzinājis(-usi) par izmaiņām valsts kompensācijas pieprasījumā minētajās ziņās, paziņot par tām Tiesu administrācijai.

Esmu informēts(-a), ka Tiesu administrācija likumā "Par valsts kompensāciju cietušajiem" noteiktajos gadījumos un kārtībā piedzīs izmaksāto valsts kompensāciju, ja apzināti sniegtas nepatiesas ziņas, lai saņemtu valsts kompensāciju.

Esmu informēts(-a), ka Tiesu administrācija likumā "Par valsts kompensāciju cietušajiem" noteiktajos gadījumos un kārtībā piedzīs izmaksāto valsts kompensāciju no noziedzīgā nodarījuma izdarītāja.

Piekrītu, ka Tiesu administrācija veiks personas datu apstrādi, ievērojot normatīvo aktu prasības, kas reglamentē fizisko personu datu aizsardzību.

Piekrītu lēmumu saņemt elektroniski¹:

 elektroniska dokumenta formā uz oficiālo elektronisko adresi vai šā pieprasījuma 1.6. apakšpunktā norādīto elektroniskā pasta adresi;

 elektroniska dokumenta formā uz oficiālo elektronisko adresi vai šā pieprasījuma 2.4. apakšpunktā norādīto elektroniskā pasta adresi.

Datums2

Paraksts2

Piezīmes.

¹ Lēmums tiks sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu un parakstīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu.

² Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu un parakstīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu."