|
Ministru kabineta rīkojums Nr. 402 Rīgā 2019. gada 14. augustā (prot. Nr. 34 45. §) Par Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plānu "Viena veselība" 2019.-2020. gadam1. Apstiprināt Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plānu "Viena veselība" 2019.-2020. gadam (turpmāk - plāns). 2. Noteikt Veselības ministriju un Zemkopības ministriju (atbilstoši kompetencei) par atbildīgajām institūcijām plānā paredzēto pasākumu izpildes koordinācijai. 3. Plāna īstenošanā iesaistītajām institūcijām plānā paredzēto pasākumu īstenošanu 2019. gadā nodrošināt no piešķirtajiem valsts budžeta līdzekļiem. Jautājumu par papildu nepieciešamo finansējumu 2020. gadam Veselības ministrijai un Zemkopības ministrijai un turpmāk ik gadu Veselības ministrijai virzīt kā starpnozaru prioritāro pasākumu un izskatīt Ministru kabinetā kopā ar visu ministriju un citu centrālo valsts iestāžu iesniegtajiem prioritāro pasākumu pieteikumiem likumprojekta "Par valsts budžetu 2020. gadam" un likumprojekta "Par vidēja termiņa budžeta ietvaru 2020., 2021. un 2022. gadam" sagatavošanas un izskatīšanas procesā atbilstoši valsts budžeta finansiālajām iespējām. 4. Plāna izpildē iesaistītajām institūcijām līdz 2021. gada 30. martam sagatavot un iesniegt Veselības ministrijā informāciju par plāna īstenošanas gaitu. 5. Veselības ministrijai sadarbībā ar Zemkopības ministriju sagatavot un veselības ministram līdz 2021. gada 1. septembrim iesniegt noteiktā kārtībā Ministru kabinetā plāna ietekmes novērtējumu. Ministru prezidents A. K. Kariņš Veselības ministre I. Viņķele
(Ministru kabineta Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plāns "Viena veselība" 2019.-2020. gadamLietotie apzīmējumi
Saturs I KOPSAVILKUMS II SITUĀCIJAS APRAKSTS DARBĪBAS VIRZIENI 1. AMR monitoringa pilnveidošana 1.1. Sabiedrības veselības jomā 1.2. Dzīvnieku veselības jomā 1.3. AMR monitorings vidē 1.4. Informācijas apmaiņa starp nozarēm par AMR monitoringa rezultātiem 2. Antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas, patēriņa, pieejamības un uzraudzības/uzskaites pilnveidošana, atbildīgas un piesardzīgas lietošanas veicināšana 2.1. Sabiedrības veselības jomā 2.2. Dzīvnieku veselības jomā 3. Infekcijas slimību uzraudzības, kontroles un profilakses pilnveidošana 3.1. Cilvēku veselības jomā 3.2. Dzīvnieku veselības jomā 4. MR-TB izplatības ierobežošana sabiedrības veselībā 5. Institūciju sadarbības stiprināšana AMR jomā 6. Zinātnes un pētījumu veicināšana AMR jomā 7. Laboratoriju kapacitātes stiprināšana 7.1. Sabiedrības veselības jomā 7.2. Dzīvnieku veselības jomā 7.3. Vienas veselības princips laboratoriju darbā 8. Speciālistu izglītošanas, apmācības un sabiedrības informēšanas pilnveidošana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā 8.1. Sabiedrības informēšana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā 8.2. Speciālistu izglītošana un apmācība 9. Izglītības un sabiedrības informētības pilnveidošana par AMR jautājumiem dzīvnieku veselības jomā III MĒRĶI UN RĪCĪBAS VIRZIENI IV IETEKMES NOVĒRTĒJUMS UZ VALSTS UN PAŠVALDĪBU BUDŽETU I. Kopsavilkums AMR ir mikroorganismu izturība pret mikroorganismu apkarošanai paredzētajām vielām.1 AMR ir baktērijām un citiem mikroorganismiem piemītoša spēja kļūt arvien izturīgākiem pret tādu antimikrobiālo līdzekli (jeb pretmikrobu līdzekli), pret kuru iepriekš tās ir bijušas jutīgas. Antimikrobiālajiem līdzekļiem ir būtiska nozīme cilvēku un dzīvnieku slimību ārstēšanā un sabiedrības veselības nodrošināšanā, tomēr antimikrobiālo līdzekļu lietošana var radīt mikroorganismu rezistences pret attiecīgajiem antimikrobiālajiem līdzekļiem attīstības risku. AMR palielinās gan pasaulē, gan Latvijā. AMR jautājums ir aktuāls pasaules mērogā, tādēļ 2015. gadā PVO pieņēma Globālo rīcības plānu pret mikrobu rezistenci "Global Action Plan on Antimicrobial Resistance"2, kurā norādīts, ka bez saskaņotas un tūlītējas rīcības globālā mērogā pasaule ir ceļā uz pēc-antibiotiku ēru, kurā parastas infekciju slimības atkal kļūs neārstējamas un bīstamas. Tādējādi arī šajā rīcības plānā ir uzsvērta "vienas veselības" pieeja, kas ietver starpsektoru sadarbību, tostarp - veselības aprūpi, veterinārmedicīnu, lauksaimniecību, vides, finanšu sektoru un zinošu patērētāju. Globālā rīcības plāna mērķi ir: • uzlabot informētību un izpratni par mikrobu rezistenci, izmantojot efektīvu komunikāciju, izglītību un apmācību; • stiprināt zināšanu un pierādījumu bāzi, veicot uzraudzību un pētījumus; • samazināt infekcijas slimību incidenci, izmantojot efektīvus sanitāros, higiēnas un infekcijas slimību profilakses pasākumus; • optimizēt antimikrobiālo līdzekļu lietošanu cilvēku un dzīvnieku veselībai; • veidot ekonomisko pamatojumu ilgtspējīgiem ieguldījumiem, kurā tiek ņemtas vērā visu valstu vajadzības, un palielināt investīcijas jaunu zāļu, vakcīnu un diagnostikas instrumentu radīšanā. Atbildīga un piesardzīga antimikrobiālo līdzekļu izmantošana gan cilvēku, gan dzīvnieku veselības jomā ir viena no galvenajām ES prioritātēm3, tādēļ 2017. gada 29. jūnijā EK ir pieņēmusi jaunu rīcības plānu "Eiropas "Viena veselība" rīcības plāns pret antimikrobiālajiem līdzekļiem izveidojušās rezistences apkarošanai"4. Minētais rīcības plāns balstās uz pieeju "Viena veselība". Ar terminu "Viena veselība" aprakstot principu, kas atzīst, ka cilvēka un dzīvnieku veselība ir savstarpēji saistītas un ka slimības tiek pārnestas no dzīvniekiem uz cilvēku un otrādi un tās jāapkaro gan vienā, gan otrā jomā. Vienas veselības pieeja aptver arī vidi, kas ir vēl viena saikne starp cilvēkiem un dzīvniekiem un līdzīgā veidā potenciāls jaunu rezistentu mikroorganismu avots. Šī rīcības plāna virsmērķis ir saglabāt iespēju rezultatīvi ārstēt cilvēku un dzīvnieku infekcijas slimības. Šī rīcības plāna galvenie darbības pīlāri ir: 1. padarīt ES par labās prakses reģionu AMR ierobežošanā, ieviešot labāku AMR ierobežošanas pasākumu koordināciju un uzraudzību, kā arī efektīvākus kontroles pasākumus; 2. veicināt zinātni un inovāciju ieviešanu; 3. veicināt ES centienus vispasaules mērogā, iesaistoties vispasaules mēroga aktivitātēs AMR ierobežošanai. Šī rīcības plāna aktivitāšu ieviešanai EK 2017. gadā izveidoja AMR vienas veselības sadarbības tīklu, iesaistot valdību pārstāvjus cilvēku veselības, dzīvnieku veselības un vides aizsardzības jomā, kā arī ES aģentūras, kas nodarbojas ar zinātnes attīstību cilvēku un dzīvnieku veselībai (ECDC, EMA un EFSA). AMR problēma ir akcentēta arī Latvijas politikas plānošanas dokumentos. Sabiedrības veselības pamatnostādņu5 virsmērķis ir palielināt Latvijas iedzīvotāju veselīgi nodzīvoto dzīves gadu skaitu un novērst priekšlaicīgu nāvi, saglabājot, uzlabojot un atjaunojot veselību. Lai to sasniegtu, viens no Sabiedrības veselības pamatnostādnēs definētajiem apakšmērķiem paredz nodrošināt efektīvu veselības aprūpes sistēmas pārvaldi un racionālu resursu izmantošanu, lai sekmētu veselības aprūpes sistēmas darbības ilgtspējību un vienlīdzīgu pieeju visiem Latvijas iedzīvotājiem kvalitatīviem veselības aprūpes pakalpojumiem, kas tiek apmaksāti no valsts budžeta līdzekļiem. Sabiedrības veselības pamatnostādnēs tika identificēts, ka nav nacionāla līmeņa aktivitāšu plāna AMR ierobežošanai un VASI kontrolei ārstniecības iestādēs (uzraudzības sistēmu trūkums, harmonizētas infekcijas kontroles prakses neesamība, algoritmu trūkums atbildīgas un piesardzīgas antibakteriālās terapijas nodrošināšanai). Tādējādi Sabiedrības veselības pamatnostādņu mērķa sasniegšanai ir nepieciešams ieviest nepārtrauktu un valsts finansētu multirezistentu mikroorganismu uzraudzības sistēmu, tai skaitā, AMR, kā arī VASI uzraudzības un kontroles sistēmu ārstniecības iestādēs, izstrādāt kritērijus infekciju kontroles programmu izvērtēšanai ārstniecības iestādēs, kā arī veicināt ātras mikrobioloģiskās diagnostikas iespējas un saprātīgu antimikrobiālo līdzekļu lietošanu. Tādējādi, lai veicinātu šo kopējo mērķu sasniegšanu, VM ir izstrādājusi īstermiņa politikas plānošanas dokumentu "Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plāns "Viena veselība" 2019.-2020. gadam" (turpmāk - plāns), kas ir pirmais politikas plānošanas dokuments Latvijā, kas ir definējis AMR ierobežošanas un piesardzīgas AB lietošanas problēmu, un, balstoties uz ES un pasaulē atzīto "vienas veselības" pieeju, piedāvā konkrētus pasākumus pieaugošās problēmas neatliekamai risināšanai. Ievērojot Ministru kabineta 2014. gada 2. decembra noteikumu Nr. 737 "Attīstības plānošanas dokumentu izstrādes un ietekmes izvērtēšanas noteikumi" 59. punktu, kas paredz, ka vidēja termiņa politikas plānošanas dokumentu darbības laiks nedrīkst pārsniegt 2020. gada 31. decembri, šis plāns izstrādāts kā starpposma dokuments līdz 2021. gadam, kad varēs izstrādāt ilgtermiņa plānošanas dokumentu saskaņā ar jauno politikas attīstību regulējošo normatīvo aktu ietvaru. Plānā galvenais akcents ir vērsts tieši uz AB atbildīgu un piesardzīgu lietošanu (nevis visiem antimikrobiālajiem līdzekļiem) un AB izraisītu mikrobu rezistenci, jo tieši AB nesaprātīga lietošana pēdējo dekāžu laikā ir radījusi vairākas pret AB rezistentas un ļoti patogēnas baktērijas, kuras nepadodas praktiski nekādai ārstēšanai (praktiski nav AB, kas spētu iznīcināt šīs patogēnās baktērijas). Situācija var kļūt ļoti dramatiska, ja šādas ļoti patogēnas baktērijas sāk izplatīties slimnīcā, tādējādi inficējot daudzus citus smagi slimus pacientus ar potenciāli nāvējošām baktērijām. Arī attiecībā uz dzīvnieku veselību un to ārstēšanu vislielākā problēma ir saistīta ar AB izraisītu AMR. Lai arī plānā paredzētie pasākumi attiecas galvenokārt uz AB lietošanu, daļu pasākumu var piemērot visiem antimikrobiālajiem līdzekļiem. Plāna mērķis ir veicināt mērķtiecīgu un efektīvu AMR attīstības un izplatības ierobežošanu un apkarošanu, nodrošināt koordinētas iesaistīto iestāžu un organizāciju darbības. Plānā ietvertie pasākumi skar gan sabiedrības veselību, gan dzīvnieku veselības jomu, tādējādi plāns ir izstrādāts VM sadarbojoties ar ZM un tajā ietvertie pasākumi skar abu ministriju atbildības jomas. Plāna mērķis sasniedzams realizējot šādus darbības virzienus: 1. AMR monitoringa pilnveidošana; 2. antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas, patēriņa, pieejamības un uzraudzības/uzskaites pilnveidošana, atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas veicināšana; 3. infekcijas slimību uzraudzība, kontrole un profilakses pilnveidošana; 4. MR-TB izplatības ierobežošana sabiedrības veselībā; 5. institūciju sadarbības stiprināšana AMR jomā; 6. zinātnes un pētījumu veicināšana AMR jomā; 7. laboratoriju kapacitātes stiprināšana; 8. speciālistu izglītošanas, apmācību un sabiedrības informēšanas pilnveidošana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā; 9. izglītības un sabiedrības informētības pilnveidošana par AMR jautājumiem dzīvnieku veselības jomā. II. Situācijas apraksts AMR aktualitāte pasaulē un Latvijā AMR attīstības risks palielinās nesaprātīgas un nepareizas pieejamo antimikrobiālo līdzekļu (antibakteriālo, pretvīrusu, pretsēnīšu un pretprotozoju līdzekļu) lietošanas cilvēku un dzīvnieku ārstēšanā rezultātā. AMR veicinošie faktori ir higiēnas un pretepidēmijas pasākumu neievērošana veselības aprūpes iestādēs, lopkopībā vai pārtikas apritē, kuri rada nepieciešamību antimikrobiālo līdzekļu lietošanai un veicina rezistentu mikroorganismu nodošanu tālāk. Pēc PVO datiem vairākās pasaules daļās AMR izplatība jau ir sasniegusi satraucošu līmeni. Visos PVO reģionos augsts rezistences līmenis novērots baktērijām, kuras ierosina vairākas plaši izplatītas infekcijas slimības (piemēram, urīnceļu infekcijas, pneimonija, tuberkuloze, gonoreja). Tomēr ne vienmēr ir pieejami dati, lai objektīvi raksturotu situāciju (skatīt 1. attēlu).6
1. att. Datu pieejamība izdalīto baktēriju rezistencei un testēto antimikrobiālo līdzekļu kombinācijām cilvēkiem, 2013. gads AMR ir ietekme uz veselības aprūpes budžetu un tautsaimniecību, jo pacientiem, kuriem ir rezistenta mikroorganisma izraisīta infekcija, ir mazāka iespēja izveseļoties, viņiem ir nepieciešami papildu izmeklējumi un ārstēšana, kā arī šādiem pacientiem ir ilgāks hospitalizācijas un darba nespējas laiks.7 AMR jau tagad rada nopietnu sociālekonomisko slogu. ESAO eksperti sadarbībā ar ECDC speciālistiem prognozē8, ka laika posmā no 2015.-2050. gadam apmēram 2,4 miljoni cilvēku Eiropā, Ziemeļamerikā un Austrālijā zaudēs dzīvību rezistento mikroorganismu izraisīto infekciju dēļ, ja netiks apturēta AMR izplatība. Minētie speciālisti ir aprēķinājuši, ka trīs no četriem rezistento mikroorganismu izraisītajiem nāves gadījumiem varētu tikt novērsti, ieguldod divus ASV dolārus uz cilvēku un ieviešot vienkāršus pasākumus - roku mazgāšana un atbildīga AB izrakstīšana. Pasākumi, kuru ieviešana neprasa lielus ieguldījumus un ir ieviešami īsā laikā, var dot ilgtermiņa rezultātu. Politka, kas ietver vairāku pasākumu kopumu - higiēnas pasākumu veicināšana ārstniecības iestādēs, nepamatotas AB izrakstīšanas novēršana, tai skaitā ieviešos AB patēriņa pārvaldības programmas ārstniecības iestādēs, veicinot infekcijas slimību adekvātu diagnostiku, nodrošinot adekvātu infekcijas slimības ierosinātāju identifikāciju, kā arī veicinot sabiedrības izpratni par atbildīgu un piesardzīgu AB lietošanu, var saglabāt 1,6 miljonus cilvēku dzīvības 33 ESAO dalībvalstīs līdz 2050. gadam. AMR izraisītās veselības problēmas rada apmēram 3,5 miljardus ASV dolāru zaudējumu vidēji katru gadu ESAO 33 dalībvalstīs, 10 % no šiem zaudējumiem ir saistīti ar veselības aprūpes izmaksām. No ES valstīm visaugstākās izmaksas ir Itālijā, kas sasniedz 662 000 uz 100 000 personām (skatīt 2. attēlu), Latvijā ir vieni no zemākajiem zaudējumiem veselības sektoram, tomēr Nīderlandē un Igaunijā šis rādītājs ir vēl zemāks.
2. att. Ikgadējās veselības aprūpes sektora izmaksas, kas saistītas ar AMR 2015-2050 AMR rada arī risku, ka netiks sasniegti vairāki ANO ilgtspējīgas attīstības mērķi, jo īpaši attiecībā uz labu veselību un labklājību.9 Izvērtējot situāciju Latvijā, varam secināt, ka (kopš sistemātisku AMR uzraudzības sākumu ieviešanas 2006. gadā) līdz 2016. gadam Latvijā ir pieaudzis uzraudzībā iekļauto gram-negatīvo mikroorganismu īpatsvars (E. coli un K. pneumoniae) un to rezistence, bet samazinājies S. aureus, S. pneumoniae un P. aeruginosa īpatsvars (skatīt 3. attēlu). Tas atbilst tendencēm, kas novērotas arī citās ES dalībvalstīs. Latvija ierindojas to valstu vidū, kur novērojama augsta K. pneumoniae invazīvo izolātu rezistence pret trešās paaudzes cefalosporīniem. 2006. gadā tā bija 36 %, bet 2016. gadā tā sasniedza jau 47,4 % (vidēji ES - 25,7 %). Pieaug arī K. pneumoniae rezistence pret fluorhinolonu un aminoglikozīdu grupas AB. Gram-negatīvo mikroorganismu uzraudzības un ierobežošanas pasākumu veikšana ir ievērojami sarežģītāka, jo daudz lielāka ir apkārtējās vides un cilvēku migrācijas loma. Tieši šo mikroorganismu uzraudzībā ir svarīga "vienas veselības" pieeja, jo to izplatība ir arī saistīta ar lauksaimniecību un dzīvnieku veselību. Šīs baktērijas izplatās gan cilvēku, gan dzīvnieku vidū un galvenais šo mikroorganismu izplatību veicinošais faktors ir AB lietošana cilvēku un dzīvnieku veselības aprūpē.
3. att. No cilvēku asinīm izdalīto mikroorganismu sadalījums 2006.-2016. gadā Latvijā (Avots: Adaptēts no EARS-Net) Multirezistentu baktēriju izplatību ierobežojošo pasākumu efektivitāti var parādīt ar ietekmi uz pret meticilīnu rezistentā S. aureus (MRSA) izplatību un MRSA īpatsvars no 2006. gada līdz 2017. gadam Latvijā ir samazinājies no 19 % līdz 5,7 % (skatīt 4. attēlu). Tas norāda uz atbilstošu pasākumu veikšanu, kas ierobežo multirezistentu baktēriju izplatību Latvijas slimnīcās (mikrobioloģisko izmeklējumu nodrošināšana, monitoringa funkcionēšana, atbilstoši infekciju kontroles pasākumi).
4. att. MRSA procentuālais īpatsvars Latvijā no visiem no cilvēku asinīm izdalītajiem S. aureus (Avots: Adaptēts no EARS-Net) Darbības virzieni 1. AMR monitoringa pilnveidošana 1.1. Sabiedrības veselības jomā Galvenās AMR izplatības problēmas Eiropā, ieskaitot Latviju, ir saistītas ar vairākiem multirezistentiem mikroorganismiem, kuri rada starptautiskas bažas, jo ir bieži sadzīvē iegūtu infekciju un VASI izraisītāji: 1. pret penicilīnu un eritromicīnu nejutīgie S. pneumoniae; 2. pret meticilīnu rezistents S. aureus (MRSA); 3. pret vankomicīnu rezistenti enterokoki (VRE); 4. pret ß laktāmu grupas antibakteriālajiem līdzekļiem (ESBL, AmpC laktamāzes), pret fluorhinoloniem un pret aminoglikozīdiem multirezistentās enterobaktērijas; 5. multirezistentās P. aeruginosa baktērijas; 6. karbapenemāzes producējošās enterobaktērijas un ar tām saistīta rezistence pret karbapenēmiem10. Uzmanība jāpievērš arī tādu nozīmīgu infekciju izraisītāju rezistencei kā Salmonella, Shigella, Campylovbacter un Neisseria gonorrhoeae.11 12 AMR ir ne tikai nacionāla problēma, bet tai ir arī pārrobežu ietekme, tādēļ ES un citur pasaulē izveidoti vairāki AMR uzraudzības tīkli, kuriem datus par infekciju ierosinātājiem un to rezistenci sniedz arī Latvija. SPKC, tāpat kā citu valstu infekcijas slimību epidemioloģiskajā uzraudzībā iesaistītās institūcijas, ir iesaistīts datu sistemātiskā vākšanā un apkopošanā specializētajos un vispārējos ECDC un PVO uzraudzības tīklos. Dalība šajos AMR starptautiskās uzraudzības tīklos dod iespēju iegūt starptautiski salīdzināmus, ticamus datus par AMR, analizēt tos un sniegt uz pierādījumiem balstītu informāciju politikas veidošanai un īstenošanai. Viens no AMR uzraudzības straptautiskajiem tīkliem, kurā piedalās Latvija, ir EARS-NET. Kopš 2014. gada, kad EARS-NET AMR uzraudzībā tika iekļauta arī Acinetobacter spp./A. baumannii, (īpaši akcentējot to rezistencei pret karbapenēmiem), jau pirmajā uzraudzības gadā Latvijā tika novērota ļoti augsta rezistence (> 50 %). Eksperti norāda, ka šis mikroorganisms ir kļuvis par lielāko draudu ne tikai Latvijas slimnīcu intensīvās terapijas nodaļās, bet skar arī citas nodaļas. Līdzīga situācija novērota arī Lietuvā un Polijā. No 2017. gada Latvija ir iesaistījusies PVO koordinētajā GLASS, kuru īsteno PSKUS. Minētās mikrobu rezistences uzraudzības sistēmas ietvaros tiek monitorēti būtiskākie infekcijas izraisošie patogēni un to rezistence. Minētās uzraudzības sistēmas ietvarā PSKUS apkopotie dati par mikrobu rezistenci parāda salīdzinoši zemu rezistences līmeni sabiedrībā iegūtām infekcijām, savukārt liela problēma ir gram negatīvo baktēriju rezistence slimnīcās iegūtu infekciju gadījumā. Lai īstenotu mērķtiecīgus pasākumus AMR apkarošanai, ir nepieciešama sistemātiska noteiktu mikroorganismu uzraudzība. MK noteikumi Nr. 7 nosaka prasības informācijas apritei par infekcijas slimību gadījumiem, tai skaitā AMR izmeklējumu rezultātiem. Saskaņā ar šiem noteikumiem laboratorijām ir pienākums ziņot par AMR izmeklējumu rezultātiem un šobrīd ziņošanai ir pakļauti šādi mikroorganismi - Neisseria gonorrhoeae, Mycobaterium tuberculosis, S. aureus, S pneumoniae, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. faecium/faecalis, Acinetobacter spp./A. baumannii. Objektīvu situācijas analīzi Latvijā kavē tas, ka sabiedrības veselībā nav pietiekamu datu par atsevišķu mikroorganismu rezistenci, kas pēdējos gados ir vieni no biežākajiem infekcijas slimību ierosinātājiem Eiropas reģionā un ar ko var inficēties gan cilvēki, gan dzīvnieki, piemēram, Salmonella, Campilobacter. Tādēļ ir nepieciešams ieviest ziņošanas sistēmu par šo mikroorganismu AMR izmeklēšanas rezultātiem veselības aprūpē. MK noteikumi Nr. 104 paredz pienākumu ārstniecības iestādei reģistrēt ārstniecības iestādē konstatētos inficēšanās gadījumus ar noteiktiem multirezistentiem mikroorganismiem. Saskaņā ar minētajiem nosacījumiem ārstniecības iestāde nodrošina epidemioloģiski nozīmīgu baktēriju konstatēšanas gadījumu reģistrāciju ārstniecības iestādē un reizi ceturksnī sniedz SPKC standarta pārskatu. Pārskata aizpildīšanas mērķis ir raksturot konkrēto mikroorganismu radīto slogu Latvijas slimnīcās kopumā. Tomēr neskatoties uz to, ka MK noteikumi Nr. 104 paredz pasākumus ārstniecības iestādē AMR gadījumu uzraudzībai, tās nepietiekamā apjomā izmanto iestādē pieejamos datus, lai laikus identificētu problēmas, kas saistītas ar rezistento mikroorganismu izplatību, reaģētu uz tām, veidotu lokālas AB lietošanas vadlīnijas un īstenotu mērķtiecīgus infekcijas kontroles pasākumus. Šis jautājums ir saistīts ar ārstniecības iestāžu speciālistu motivāciju aktīvi iesaistītes AMR gadījumu atklāšanā, reģistrācijā un situācijas izvērtēšanā. Iegūtie dati apliecina, ka ne visās iestādēs ir izveidots vietējais mehānisms, lai apkopotu informāciju par AMR gadījumiem iestādē. Jāņem vērā, ka daudzas Latvijas slimnīcas apkalpo privāto laboratoriju tīkli, tāpēc ir būtiski izveidot vienkāršu un ērtu mehānismu, lai mikrobioloģisko izmeklējumu rezultāti nonāktu ne tikai pie ārstējošā ārsta, bet arī pie personas, kas atbildīga par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma plāna ieviešanu slimnīcā. Kopumā tikai 15 slimnīcas 2016.-2017. gadā ir ziņojušas par vismaz vienu epidemioloģiski nozīmīga mikroorganisma izdalīšanu, bet ļoti daudzas iestādes norāda, ka šādi mikroorganismi nav izdalīti vispār. Novērojamas ļoti lielas atšķirības starp iestādēm, kas nav izskaidrojams tikai ar slimnīcas lielumu, profilu un informācijas apmaiņas mehānisma esamību, bet arī paraugu ņemšanas praksi. Tāpēc nepieciešams sniegt metodisko atbalstu slimnīcām multirezistento mikroorganismu uzraudzības uzlabošanai un lokālu uzliesmojumu identificēšanai,13 kā arī ir nepieciešams uzlabot ārstniecības iestāžu atbildīgo speciālistu iemaņas un zināšanas par ārstniecības iestādē pieejamo datu izmantošanu situācijas izvērtēšani un profilakses pasākumu plānošanai. Mikrobioloģisko izmeklējumu apjomu ietekmē paraugu ņemšanas prakse ārstniecības iestādēs (skatīt 5. attēlu), dažādu klīnisko gadījumu definīciju izmantošana, kā arī sabiedrības paradumi izmantot veselības aprūpes pakalpojumus dažādu slimību gadījumā un citi faktori. Tas ir jāņem vērā, cenšoties ietekmēt mikrobioloģisko izmeklējumu apjomu.
5. att. Izmeklēto asins komplektu skaits uz 1 000 gultdienām EARS-Net laboratorijās 2017. gadā14 Tādēļ ir nepieciešams izstrādāt mehānismus, lai ārstniecības iestādes būtu motivētas veicināt atbilstošu infekcijas slimību diagnostiku. Zemais mikrobioloģisko izmeklējumu skaits Latvijā ir saistīts ar finansiāliem apsvērumiem un to, ka ārstniecības iestādes nav motivētas veikt pilnvērtīgu pacientu mikrobioloģisko izmeklēšanu, bet vadās pēc klīniskās ainas un ārstēšanas rezultātiem, kā rezultātā ne vienmēr tiek nozīmētas piemērotākās AB, bet tiek nozīmētas plaša spektra AB, kas ir viens no AMR veicinošiem faktoriem. Tas var būt arī viens no iemesliem salīdzinoši lielajam AB patēriņam Latvijas slimnīcās. Tāpēc APP viens no uzdevumiem stacionārās ārstniecības iestādēs ir veicināt mērķtiecīgu pacientu izmeklēšanu, lai nozīmētu atbilstošu terapiju un izvērtētu terapijas efektivitāti. AMR ierobežošanas pasākumi nav iekļauti veselības aprūpes pakalpojumu apmaksā no valsts budžeta, kā rezultātā ir atšķirīga ārstniecības iestāžu pieeja šo pasākumu nodrošināšanai, Tādējādi sniedzot atšķirīgas kvalitātes veselības aprūpes pakalpojumus dažādu Latvijas teritoriju iedzīvotājiem. Sekas tam ir atšķirīga pakalpojumu un speciālistu pieejamība dažādu teritoriju iedzīvotājiem, izmeklējumu pieejamības un infekciju uzraudzības speciālistu trūkums, jo pacientu plūsmas un finansējums nespēj nodrošināt pietiekamu pieredzes līmeni. Šobrīd SPKC apkopo datus, ko iesniedz ārstniecības iestādes un laboratorijas, bet nav pietiekama atgriezeniskā saikne, lai iestādes saņemtu informāciju par apkopoto datu rezultātiem, kas dotu iespēju iestādēm novērtēt esošo situāciju salīdzinājumā ar citām iestādēm. Tāpat šobrīd arī nepastāv sistēma, lai, izmantojot pieejamos datus, tiktu konstatēti AMR mikrooganismu izraisīti uzliesmojumi, kuros ir iesaistītas vairākas iestādes un kas dotu iespēju vienoti risināt šādu uzliesmojumu radītās problēmas. Nacionālajā līmenī nepieciešams izveidot vienkāršu un elastīgu mehānismu informācijas apritei, kas ļautu identificēt multirezistentu mikroorganismu un VASI uzliesmojumus, kas skar dažādas ārstniecības iestādes. Jāizveido atbalsta mehānisms šādu uzliesmojumu epidemioloģiskai izmeklēšanai. Sistēmai jārada maksimāli neliels slogs ārstniecības iestādei un izstrādes pamatā jāizmanto citu valstu pieredze. Lai to īstenotu nepieciešami ne tikai resursi mikrobioloģisko izmeklējumu veikšanai, bet arī motivācijas sistēma, kas veicinātu nepieciešamo paraugu vākšanu (STRAMA pieredze).15 Pasākumi AMR monitoringa pilnveidošanai tiks turpināti arī politikas plānošanas dokumentā, kas tiks izstrādāts 2021.-2023. gadiem. 1.2. Dzīvnieku veselības jomā Uzraudzību un informācijas apmaiņu par infekcijas slimībām, ar kurām slimo gan dzīvnieki, gan cilvēki (zoonozes), par šo slimību ierosinātājiem, kā arī par ierosinātāju AMR valstī nodrošina PVD, BIOR un SPKC saskaņā ar Ministru kabineta 2012. gada 31. janvāra noteikumiem Nr. 90 "Kārtība, kādā veic uzraudzību un informācijas apmaiņu par infekcijas slimībām, ar kurām slimo gan dzīvnieki, gan cilvēki". Zoonožu izplatību dzīvniekiem, zoonožu ierosinātāju un indikatorbaktēriju AMR uzraudzību, kā arī veterināro zāļu aprites uzraudzību valstī īsteno divas institūcijas PVD un BIOR. PVD izstrādā zoonožu un zoonožu ierosinātāju uzraudzības programmas un īsteno tās, izmantojot piešķirtos valsts budžeta līdzekļus. PVD realizē salmonelozes ierosinātāju un to antimikrobiālās rezistences kontroles programmu mājputniem, pārtikai un barībai. Kopš 2014. gada 1. janvāra PVD veic zoonožu ierosinātāju un indikatorbaktēriju rezistences monitoringu saskaņā ar EK 2013. gada 12. novembra Īstenošanas lēmuma 2013/652/ES par uzraudzību un ziņošanu attiecībā uz zoonotisko un indikatorbaktēriju rezistenci pret antimikrobiālajiem līdzekļiem izpildi Latvijā. PVD nodrošina Salmonella spp., Campylobacter un E. coli, tostarp enzīmproducējošo E. coli un Salmonella spp. (ESBLs, AmpC, karbapenemāzes) AMR uzraudzību mājputniem, liellopiem un cūkām. PVD īsteno uzraudzības programmu, izmantojot piešķirtos valsts budžeta līdzekļus un ES līdzfinansējumu saskaņā ar EK 2013. gada 12. novembra Īstenošanas lēmumu 2013/653/ES par Savienības finansiālo atbalstu koordinētam kontroles plānam attiecībā uz mikrobu rezistences uzraudzību zoonožu ierosinātajos. PVD AMR monitoringa rezultātus ziņo EFSA, kas sadarbībā ar ECDC veido ziņojumu par AMR situāciju cilvēkiem, dzīvniekiem un pārtikā. Saskaņā ar EFSA ziņojumiem16 17, dzīvnieku veselības jomā AMR līmenis Latvijā ir zemāks nekā vidēji Eiropas valstīs, tomēr ir daži negatīvi izņēmumi, piemēram: • broileru ganāmpulkos 2016. gadā ir konstatēta kritiski augsta Campylobacter rezistence pret ciprofloksacīnu (97,9 %), nalidikskābi (95,8 %), ļoti augsta rezistence pret tetraciklīnu (64,6 %); • broileru ganāmpulkos 2016. gadā ir konstatēta ļoti augsta E. coli rezistence pret ciprofloksacīnu (70 %) un augsta rezistence pret tetraciklīnu (48 %), kā arī enzīmprojicējošo E. coli (90 %); • nobarojamo cūku ganāpulkos 2015. gadā E. coli rezistences līmenis saglabājas zems, augsts rezistences līmenis ir tikai pret tetraciklīnu (44 %). Ierobežotā finansējuma dēļ Latvija izpilda minimālās ES prasības zoonotisko un indikatorbaktēriju rezistences monitoringam, bet netiek ņemti paraugi no teļiem un liellopiem kautuvēs, kā arī no tītara gaļas. Nav pieejami dati par rezistento mikroorganismu klātbūtni gaļā (tostarp gaļā, kas ievesta no citām valstīm), kas paredzēta dažādām patērētāju grupām. Lai iegūtu plašāku un visaptverošu informāciju par AMR situāciju valstī dzīvnieku veselībā un pārtikas apritē, nepieciešams paplašināt mikroorganismu rezistences monitoringa valsts uzraudzības programmu. 1.3. AMR monitorings vidē Rezistentie mikroorganismi var izplatīties ne tikai ar cilvēkiem, dzīvniekiem vai pārtiku, bet arī ar apkārtējās vides starpniecību (piemēram, ar inficētu augsni, ūdeni). Rezistences attīstības risku mikroorganismos, kas dzīvo apkārtējā vidē, rada gan neizlietotie antimikrobiālie līdzekļi, gan jau rezistentie mikroorganismi, kas nokļūst apkārtējā vidē, piemēram, ar sadzīves atkritumiem, notekūdeņiem, kūtsmēsliem18. Eiropas "vienas veselības" rīcības plānā pret antimikrobiālajiem līdzekļiem izveidojušās rezistences apkarošanai (2017)19 EK aicina dalībvalstis pievērst uzmanību arī mikroorganimu rezistences problemātikai apkārtējā vidē. Latvijā pašlaik netiek veikts AMR monitorings vidē. Tādēļ nepieciešams iesaistīt vides jomas institūcijas AMR jautājumu risināšanā. 1.4. Informācijas apmaiņa starp nozarēm par AMR monitoringa rezultātiem AMR jāskata "vienas veselības" ietvaros - cilvēku un dzīvnieku veselības, pārtikas un arī vides aspektā. Rezistentās baktērijas var izplatīties no viena organisma uz citu un no vienas valsts uz citu. AMR neaptur ģeogrāfiskās vai bioloģiskās robežas. Lai veselības aprūpes speciālisti operatīvi saņemtu informāciju par rezistentiem mikroorganismiem, kas ir aktuāli arī dzīvnieku veselības un pārtikas nozarē, un otrādi, ir jāveicina informācijas apmaiņa starp dzīvnieku veselības un cilvēku veselības nodrošināšanā iesaistītajām institūcijām un speciālistiem. Tādējādi tiks veicināta speciālistu informētība par AMR situāciju un nodrošināta saskaņota starpnozaru rīcība AMR ierobežošanai. Latvijā līdz šim sadarbība starp veselības aprūpes iestādēm, laboratorijām, kā arī starp SPKC un dzīvnieku veselības un pārtikas jomas laboratorijām un speciālistiem nenotiek pietiekami efektīvi. Informācijas apmaiņā nav iesaistītas vides jomas institūcijas, speciālisti un laboratorijas. Identificētās problēmas un risinājumi:
Identificētās problēmas un risinājumi 2021.-2023. gadiem
2. Antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas, patēriņa, pieejamības un uzraudzības/uzskaites pilnveidošana, atbildīgas un piesardzīgas lietošanas veicināšana 2.1. Sabiedrības veselības jomā AB patēriņa uzraudzība ES līmenī cilvēkiem paredzēto AB patēriņu monitorē ESAC-Net. Latvijas dalība ESAC-Net tīklā notiek izmantojot ZVA datus, kas iegūti no zāļu lieltirgotājiem. Informācija ZVA tiek sniegta balstoties uz 2007. gada 26. jūlija Ministru kabineta noteikumiem Nr. 416 "Zāļu izplatīšanas un kvalitātes kontroles kārtība". Kopējais zāļu patēriņš, tai skaitā AB patēriņš, ik gadus tiek publicēts ZVA tīmekļa vietnē www.zva.gov.lv. AB tiek klasificētas atbilstoši ATĶ klasifikatoram un to patēriņš izteikts DID. Atbilstoši jaunākajiem datiem (skatīt 6. attēlu), AB realizācijas apjoms no 2013. līdz 2017. gadam ir bijis svārstīgs. Lielākais realizācijas apjoma kritums bija 2014. gadā, ko galvenokārt noteica amoksicilīna un klaritrominīca realizācijas apjoma samazināšanās. No 2014. līdz 2017. gadam klaritromicīna realizācijas apjoms atkal pieauga no 1,25 līdz 1,82 DID, bet amoksicilīna - no 4,36 līdz 4,70 DID20.
6. att. Sistēmiskai lietošanai paredzēto pretmikrobu līdzekļu (J01) lietošanas tendences (Avots: adaptēts no ZVA) ESAC-Net datu bāzē pieejama informācija par AB līdzekļu ambulatoro un stacionāro patēriņu. Iesniedzot datus ZVA par zāļu patēriņu, lieltirgotāji norāda zāļu saņēmēju (piemēram, aptieka, zāļu lieltirgotava, ārstniecības iestāde, veterinārmedicīniskās aprūpes iestāde, praktizējošs veterinārārsts, prakses ārsts), tomēr tas nedod iespēju precīzi identificēt slimnīcas kā zāļu saņēmējus. Tādēļ ir nepieciešams rast risinājumus šo datu kvalitātes un objektivitātes uzlabošanai. To kavē arī VI uzturētā ārstniecības iestāžu reģistra nepilnības, kā rezultātā kā stacionārs tiek uzrādīta iestāde, kurai ir tikai dažas stacionārās gultas un kura neveic nopietnu stacināro darbu. Šī situācija apgrūtina iespēju reāli analizēt AB patēriņu stacionārajās ārstniecības iestādēs. Atbilstoši ESAC-Net datiem, Latvijā AB patēriņš cilvēku veselības sektorā ir zemāks nekā citās ES valstīs. AB patēriņš primārās veselības aprūpes sektorā 2016. gadā ir 13,2 DID, bet 2017. gadā - 12,1 DID, kas ir viens no zemākajiem rādītājiem ES (vidēji ES 2016. gadā bija 21,9 DID)21 (skatīt 7.1. un 7.2. attēlu). Lai gan nav novērojamas būtiskas tendences, ir palielinājies dažu AB grupu patēriņš. Piemēram, makrolīdu patēriņš pieaudzis no 1,05 DID 2006. gadā līdz 1,81 DID 2016. gadā. Lielākā daļa ESAC-Net tīkla ietvaros izstrādāto 12 ambulatorā patēriņa indikatoru atbilst vidējai ES situācijai.
7.1. att. Antimikrobiālo līdzekļu patēriņš sistēmiskai lietošanai ambulatorajā sektorā (ATĶ klasifikatora J01 grupa), ES/EEZ valstis, 201622
7.2. att. Antimikrobiālo līdzekļu patēriņš sistēmiskai lietošanai ambulatorajā sektorā (ATĶ klasifikatora J01 grupa), ES/EEZ valstis, 2017. gads23 AB patēriņš slimnīcās ESAC-Net pieejamie dati rāda, ka īpaša uzmanība Latvijā jāpievērš tieši AB patēriņam stacionārajās ārstniecības iestādēs, kurās, salīdzinot ar citām ES valstīm, novērojams salīdzinoši liels AB patēriņš (skatīt 8.1. un 8.2. attēlu). Slimnīcās AB patēriņš 2017. gadā bija 1,89 DID, un tas ir vairāk kā vidēji ES.
8.1. att. Antimikrobiālo līdzekļu patēriņš sistēmiskai lietošanai (ATĶ klasifikatora J01 grupa) slimnīcu sektorā, ES/EEZ valstis, 201524
8.2. att. Antimikrobiālo līdzekļu patēriņš sistēmiskai lietošanai stacionārajā sektorā (ATĶ klasifikatora J01 grupa), ES/EEZ valstis, 2017. gads25 Lai precīzāk izprastu lielo AB patēriņu Latvijas slimnīcās, jau kopš 2002. gada tiek veikti AB lietošanas punkta prevalences pētījumi. 2011. un 2012. gadā Latvijas slimnīcas piedalījās ECDC PPS. 2011. gadā vidēji 37,8 % pacientu saņēma vismaz vienu AB līdzekli pētījuma dienā, bet 2016. gadā - 38,3 % pacientu. Tas ir vairāk nekā vidēji citās valstīs. Novērotas lielas atšķirības arī starp slimnīcām.26 Savukārt ARPEC pētījumā novērots, ka 35 % no hospitalizētajiem pediatriskiem pacientiem saņēmuši AB, bet ECDC PPS 2 - pat 39,4 % (vecuma grupa 0-14 gadi).27 28 Aplūkojot Latvijā lietoto AB spektru gan ESAC-Net, gan ECDC PPS rezultātus, var novērot, ka slimnīcās visplašāk tiek lietoti β-laktāma grupas AB līdzekļi - penicilīni, cefalosporīni un karbapenēmi. Tā ir visbiežāk lietotā AB grupa stacionārajās ārstniecības iestādēs un 2016. gadā šo zāļu patēriņš slimnīcu sektorā bija pat 30 % no visa patēriņa, bet 19,4 % no kopējā patēriņa veido tikai trešās paaudzes cefalosporīni (2006. gadā tikai 11,8 %). Latvijas slimnīcās strauji pieaug arī karbapenēmu grupas AB patēriņš. Lai gan tas veido tikai 1,6 % no kopējā patēriņa 2016. gadā, kopš 2006. gada tas ir pieaudzis vairāk nekā četras reizes.29 ECDC PPS 2 parādīja, ka 24,1 % pacientu tiek nozīmēti trešās paaudzes cefalosporīni. Cefalosporīnu lietošana īpaši saistās ar rezistences veidošanos. Viens no cefalosporīnu lietošanas iemesliem ir ķirurģiskā profilakse, kuras gadījumā AB bieži nozīmē ilgāk par vienu dienu, kas bieži ir nepamatoti. Atbilstoši ECDC PPS datiem, 2011. gadā 55 % gadījumu novērota pagarināta ķirurģiskā profilakse, bet, kā parāda ECDC PPS 2, 2016. gadā - pat 67 % gadījumu. Latvijas slimnīcās iezīmējas arī liels intravenozi nozīmēto AB īpatsvars - 82,6 %. Vidēji ES valstīs tas sastāda 70,6 %.30 31 32 AB perorāla lietošana samazina ārstēšanas izmaksas un arī iespējamās komplikācijas, kas saistītas ar invazīvu ierīču lietošanu. Tāpēc par labu praksi uzskatāma regulāra terapijas izvērtēšana un pāreja no intravaskulāras uz perorālu AB ievadi. Šādai praksei jābūt iestādes AB pārvaldības sistēmas sastāvdaļai. Ņemot vērā minēto, ir jāveicina atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas sistēmas izveide Latvijas slimnīcās. Šim nolūkam ir jānodrošina ārstniecības personu apmācība par atbildīgu un piesardzīgu AB lietošanu. Ņemot vērā, ka šis plāns ir paredzēts 2019.-2020. gadien, nav iespējams nodrošināt tik apjomīga pasākuma īstenošanu šī perioda ietvaros. Tādēļ pasākumi atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas veicināšanai stacionārajās ārstniecības iestādēs tiks iekļauts politikas plānošanas dokumentā, kas tiks izstrādāts 2021.-2023. gadiem. AB patēriņš ambulatorajā sektorā Latvijā, salīdzinot ar citām ES un Eiropas Ekonomiskās zonas dalībvalstīm, ir viens no zemākajiem AB patēriņiem ambulatorajā veselības aprūpes sektorā.33 AB patēriņš ambulatorajā sektorā būtiski ietekmē AMR situāciju sabiedrības veselībā kopumā, jo 86,3 % no kopējā AB patēriņa valstī ir saistīti ar ambulatoro sektoru, kā arī daļa hospitalizēto pacientu AB iepriekš ir saņēmuši ambulatori. Latvijā tiek novērota ļoti augsta AB patēriņa sezonalitāte (rudens-ziemas periodā, kad ir augsta saslimstība ar augšējo elpceļu slimībām), kas ir 34,5 %. Salīdzinoši Igaunijā AB patēriņa sezonalitāte ir tikai 24,8 % un Somijā - tikai 15,4 %. Tas netieši var liecināt par pārmērīgu AB lietošanu, kas ne vienmēr ir pamatota, piemēram, vīrusu infekciju ārstēšanai.34 Lai labāk raksturotu AB patēriņu ambulatorajās ārstniecības iestādēs Latvijā, 2008. gadā veikts pētījums ģimenes ārstu praksēs, apzinot vienas nedēļas laikā nozīmēto AB līdzekļu kursu raksturojumu. Pētījumā tika noskaidrots, ka no visām konsultācijām pie ģimenes ārsta 6,4 % gadījumu tika nozīmēta antibakteriāla terapija. Visbiežāk AB tika nozīmētas bērniem un pusaudžiem augšējo respiratoro infekciju ārstēšanai. Tā kā bērniem lietotās AB devas ir mazākas, tad zemais AB kopējais patēriņš Latvijā izteikts DID mērvienībā varētu būt mānīgs. Bieži tika nozīmētas tādas plaša spektra AB kā amoksicilīns/klavulanāts un azitromicīns, kuri bērnu ārstēšanā būtu jāpielieto reti.35 Ņemot vērā minēto, plaša spektra AB izrakstīšana ambulatorajā praksē būtu jāierobežo un būtu jāveicina diagnostikas iespēju izmantošana. 2015. gada 27. maijā NVD apstiprināja "Racionālas farmakoterapijas rekomendācijas antibiotiku ambulatorai lietošanai bērniem", tomēr ne vienmēr ārstniecības personas vadās pēc šīm vadlīnijām. Tādēļ ir nepieciešams veikt primārās aprūpes ārstu apmācību un informēšanu par piesardzīgas un atbildīgas AB izmantošanas jautājumiem pediatrijā. Latvijas KZS nodrošina pacientiem iespēju saņemt noteiktu slimību ārstēšanai nepieciešamos medikamentus. 2015. gadā no AB līdzekļiem sistēmiskai lietošanai no kompensācijas sistēmas tika apmaksāti 1,39 DDD/uz 1 000 iedzīvotājiem dienā, bet 2016. gadā - 2,44 DDD/uz 1 000 iedzīvotājiem dienā. Tam iztērēti 284 025 eiro 2015. gadā (tajā skaitā 272 046 eiro bērniem līdz 18 gadu vecumam), bet 2016. gadā - 608 482 eiro (tajā skaitā 594 189 eiro bērniem līdz 18 gadu vecumam). Biežākā kompensētā medikamentu grupa pēc DDD bija amoksicilīns. AB līdzekļi 2016. gadā veido tikai 0,6 % no kopējā kompensēto medikamentu apjoma. Dažas AB (amoksicilīns/klavulanāts), kas iekļautas KZS, ja tiek lietotas, neievērojot piesardzīgas un atbildīgas AB lietošanas principus, veicina rezistento mikroorganismu izplatību. Tādēļ ir nepieciešams veikt grozījumus klīniskajās vadlīnijās AB nozīmēšanai bērniem, kas ir viena no lielākajām pacientu grupām, kas saņem AB, kas ir iekļautas KZS. Izstrādājot šādas vadlīnijas, ir jāievieš AB kategorijas pēc šādiem principiem - 1. pirmās un otrās izvēles AB empīriskai izplatītāko sindromu ārstēšanai; 2. AB ar augstu rezistences veidošanās risku, kuru izmantošana kā pirmās un otrās izvēles AB izmantošanai ir jāierobežo, paredzot tikai atsevišķu sindromu vai pacientu grupu ārstēšanai; 3. AB, kuras tiek izmantotas tikai kā pēdējās iespējas zāles. Aktuāls arī ir jautājums saistībā ar piemērotāko AB pieejamību. Piemēram joprojām efektīvs līdzeklis konkrētu bakteriālu infekciju ārstēšanai ir penicilīns, īapaši pediatrijas praksē. Penicilīna izmantošana mazina rezistences veidošanās riskus, tādēļ nereti tas tiek ieteikts kā pirmās izvēles zāles, tomēr Latvijā tas nav brīvi pieejams, jo zemās cenas dēļ zāļu ražotāji un lieltirgotāji nav ieinteresēti to izplatīt Latvijas tirgū. Turpmākajos gados ir jārisina jautājums, lai tiktu nodrošināta lēto, efektīvo AB pieejamība ārstniecības personām. Tai skaitā apsverot iespēju AB iekļaut KZS. Politikas plānošanas dokumentā 2021.-2023. gadam tiks turpināti pasākumi atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas principu ieviešanai ambulatorajā praksē, kas nav iekļauti 2019.-2020. gada pasākumu ietvarā. AB patēriņa tendences sabiedrībā Lai veicinātu piesardzīgas un atbildīgas AB lietošanas principa ieviešanu, ir nozīme ne tikai ārstu AB izrakstīšanas paradumiem, bet arī pacientu zināšanām par AMR un AB lietošanu. Lai to raksturotu, periodiski tiek veikts Eirobarometra pētījums. Atbilstoši šim pētījumam 2016. gadā Latvijā 31 % iedzīvotāju ir lietojuši AB pēdējo 12 mēnešu laikā (skatīt 9. attēlu),36 tādējādi AB lietotāju skaits ir samazinājies par 8 procentpunktiem (2013. gadā - patēriņš bija 39 %).37
9. att. Antibiotiku lietošana pēdējo 12 mēnešu laikā (Avots: Eurobarometer, 2016) Pēc Eirobarometra 2017. gada datiem tiek lēsts, ka 7 % ES iedzīvotāju lieto AB bez receptes.38 Latvijā 2016. gadā 87 % aptaujāto norādīja, ka AB iegūst no ārstniecības personas, ES vidēji tie bija pat 93 %. Latvijā 9 % respondentu norādīja, ka AB ieguva aptiekā bez receptes, un tas ir ievērojami vairāk nekā citās ES valstīs (4 %).39 2013. gada Eirobarometra dati parāda, ka 92 % Latvijas iedzīvotāju lietoja ārstniecības personas izrakstītas AB, 4 % lietoja mājās esošas AB un 3 % pēdējo AB kursu saņēma aptiekā bez receptes.40 Lai objektīvāk izvērtētu AB patēriņa tendences sabiedrībā un mērķtiecīgi plānotu pasākumus sabiedrības paradumu maiņai, ieviešot atbildīgas un piesardzīgas AB patēriņa principus sabiedrībā, nepieciešams apzināt sabiedrības paradumus un to izmaiņas dažādu intervenču rezultātā. Šādu informāciju ir iespējams iegūt, papildinot SPKC veikto Latvijas iedzīvotāju veselību ietekmējošo paradumu pētījumu ar jautājumiem par AB lietošanas tendencēm un faktoriem, kas tās ietekmē. Vienas veselības pieeja AB līdzekļu patēriņam AB līdzekļu lietošanu cilvēkiem nevar skatīt atsevišķi no to lietošanas dzīvniekiem, jo gan cilvēkiem, gan dzīvniekiem tiek lietotas vienas un tās pašas antimikrobo līdzekļu grupas. AMR būtiski apgrūtina gan cilvēku, gan dzīvnieku slimību ārstēšanu, radot nevajadzīgas ciešanas un apdraudējumu sabiedrības veselībai kopumā, kā arī radot ekonomiskus zaudējumus. Tādēļ PVO 2005. gadā apstiprināja un regulāri aktualizē CIA sarakstu, lai veicinātu AB piesardzīgu lietošanu gan medicīnā, gan veterinārmedicīnā. CIA ir vienīgie līdzekļi tādu ļoti bīstamu infekcijas slimību ārstēšanā, kas var apdraudēt lielu skaitu cilvēku, bet rezistences dēļ ir ļoti ierobežotas terapijas iespējas, piemēram, TB ārstēšanai. Lai pēc iespējas ilgāk saglabātu šādu antimikrobiālo līdzekļu iedarbību un glābtu cilvēku dzīvības, veterinārmedicīnā CIA būtu jālieto tikai retos izņēmuma gadījumos, kad laboratoriskie izmeklējumi apliecina, ka citi līdzekļi nav pieejami. Valstīm ir līdz minimumam jāsamazina CIA lietošana dzīvniekiem. Lai to panāktu, PVO rekomendē valstīm ieviest CIA sarakstu, apstiprinot to nacionālā līmenī. Latvijā nacionālā līmeņa CIA saraksts līdz šim nav apstiprināts. 2.2. Dzīvnieku veselības jomā 2.2.1. Antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas statistika Antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas uzskaiti un statistikas veidošanu dzīvnieku veselības jomā veic PVD saskaņā ar Ministru kabineta 2016. gada 31. maija noteikumiem Nr. 336 "Informācijas apkopošanas un statistikas veidošanas kārtība veterināro zāļu aprites jomā". PVD katru gadu apkopo datus par valstī izplatītajām veterinārajām zālēm, tostarp, antimikrobiālos līdzekļus saturošām veterinārajām zālēm. PVD katru gadu EMA ESVAC projektā iesniedz informāciju par antimikrobiālo līdzekļu, kas paredzēti produktīvajiem dzīvniekiem, izplatīšanas apjomiem valstī. Savukārt ESVAC apkopo no Eiropas valstīm saņemto informāciju un sagatavo ziņojumu par antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas apjomiem valstīs. Informāciju par valstī izplatītajiem antimikrobiālajiem līdzekļiem PVD sagatavo, izmantojot veterināro zāļu izplatītāju vairumtirdzniecībā iesniegto informāciju par valstī ievestajām un izplatītajām veterinārajām zālēm. Patreiz veterināro zāļu izplatītāji regulāri nosūta PVD datus par veterināro zāļu izplatīšanu, kurus PVD apkopo un ievieto datu reģistrā. Nepieciešams pilnveidot statistikas datu apkopošanas sistēmu, lai veterināro zāļu izplatītāji datus par antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanu paši varētu ievietot kopējā datu bāzē un PVD varētu efektīvāk apkopot un analizēt izplatīto antimikrobiālo līdzekļu statistikas datus, Tādējādi pilnveidojot veterināro zāļu aprites kontroli, zoonožu un indikatorbaktēriju AMR monitoringu un zāļu atliekvielu kontroli dzīvnieku izcelsmes pārtikā. Antimikrobiālo līdzekļu vidējo patēriņu valstī aprēķina pēc vienotas formulas, ņemot vērā patērētās aktīvās vielas daudzumu attiecībā pret dzīvnieku biomasu (tonnās) valstī, kas aprēķinātas PCU. Saskaņā ar ESVAC ziņojumu41, Latvijā antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas apjomi (mg/PCU) ir starp zemākajiem Eiropas valstīs (skatīt 10. attēlu). Kopumā antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas apjoms valstī 2010.-2015. gadā ir samazinājies par 5 %. Visvairāk izplatītie antimikrobiālie līdzekļi Latvijā dzīvniekiem ir tetraciklīni un penicilīni.
10. att. Antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanas apjoms dzīvniekiem (mg/PCU) Eiropā (Avots: ESVAC, 2017) CIA (makrolīdu, kvinolonu, polikmiksīnu, 3. un 4. paaudzes cefalosporīnu) izplatīšanas apjoms dzīvnieku veselības jomā kopumā ir zemāks nekā ES, tomēr atsevišķu CIA izplatīšanas apjomi Latvijā pārsniedz vidējo rādītāju, piemēram, 3. un 4. paaudzes cefalosporīnu izplatīšanas apjoms ir pieaudzis no 0,22 mg/PCU 2010. gadā līdz 0,36 mg/PCU 2015. gadā, lai arī vidējais izplatīšanas apjoms 25 valstīs ir 0,25 mg/PCU (skatīt 11. attēlu).
11. att. Trešās un ceturtās paaudzes cefalosporīnu izplatīšanas apjoms (mg/PCU) dzīvniekiem 2015. gadā Eiropā (Avots: ESVAC, 2017) PVD, analizējot lieltirgotavu sniegto informāciju, ir secinājis, ka 2016. gadā 3. un 4. paaudzes cefalosporīnus izplatīja pārsvarā lietošanai liellopiem, bet 12 % no kopējā apjoma - cūkām. 2.2.2. Antimikrobiālo līdzekļu lietošana dzīvniekiem Kā liecina Eiropas Veterinārārstu federācijas pētījums par Eiropā visbiežāk izrakstītajiem antimikrobiālajiem līdzekļiem dzīvnieku ārstēšanai (pētījumā piedalījās praktizējoši veterinārārsti no 25 Eiropas valstīm, tostarp, Latvijas), dzīvnieku ārstēšanai visbiežāk tiek izmantotas t.s. "vecās" antibiotikas - penicilīni, tetraciklīni42. Liellopiem CIA visbiežāk lieto mastītu, respiratoro slimību, diarejas, laminītu, uroģenitālo infekciju ārstēšanai. Cūkām visbiežāk CIA lieto respiratoro slimību, diareju, artrītu un laminītu, kā arī pēcdzemdību disgalaktiskā sindroma ārstēšanai. Savukārt suņiem un kaķiem biežāk CIA tiek lietotas urīntrakta infekciju, zobu un mutes veselības problēmu, ādas slimību un respiratoro slimību ārstēšanai, kā arī perioperatīvi. Pašlaik Latvijā netiek apkopoti un analizēti dati par antimikrobiālo līdzekļu lietošanu dzīvniekiem, tādēļ precīzi nav iespējams identificēt saimniecības, kurās antimikrobiālie līdzekļi tiek lietoti visvairāk. Savukārt Eiropas Parlamenta un Padomes 2018. gada 11. decembra Regulā (ES) 2019/6 par veterinārajām zālēm un ar ko atceļ Direktīvu 2001/82/EK (turpmāk - Veterināro zāļu regula) ir paredzēts, ka katras valsts obligāts pienākums būs apkopot datus par dzīvniekiem lietotajiem antimikrobiālajiem līdzekļiem saimniecību un dzīvnieku līmenī. Tādēļ, lai pilnvērtīgi apkopotu un izvērtētu datus par antimikrobiālo līdzekļu lietošanu saimniecību un dzīvnieku līmenī, vienlaikus neradot būtisku administratīvā sloga pieaugumu veterinārārstiem un dzīvnieku īpašniekiem, ir jānodrošina iespēja datus par dzīvniekiem izlietotajiem antimikrobiālajiem līdzekļiem reģistrēt vienotā elektroniskā datu bāzē. Ņemot vērā, ka jau tagad dati par lauksaimniecības dzīvnieku pārvietošanu un veselības statusu tiek reģistrēti LDC lauksaimniecības dzīvnieku un novietņu datu bāzē, ir lietderīgi šo datu bāzi pilnveidot, nodrošinot iespēju tajā reģistrēt datus par izlietotajiem antimikrobiālajiem līdzekļiem katram dzīvniekam. Lai vienkāršotu datu ievadi par izlietotajām zālēm un vienlaikus nodrošinātu PVD iespēju izmantot ievadīto informāciju, ir lietderīgi LDC datu bāzi savienot ar PVD uzturēto veterināro zāļu reģistru, kā arī nodrošināt saimniecībās izmantoto datu bāzu savietojamību ar LDC datu bāzi. LDC datu bāzē tiktu reģistrēti ārstētie dzīvnieki un tiem izmantotie antimikrobiālie līdzekļi, kā arī noteikts ierobežojumu periods dzīvnieku izcelsmes produktu lietošanai pārtikā. Tādējādi tiks uzlabota zāļu izplatīšanas un lietošanas izsekojamība līdz katram dzīvniekam. Informācija no LDC datu bāzes tiks izmantota riska pamatotas veterināro zāļu aprites uzraudzībai un atliekvielu monitoringam dzīvnieku izcelsmes pārtikas produktos, kā arī ieteikumu sagatavošanai par antimikrobiālo līdzekļu atbildīgu un piesardzīgu lietošanu, sabiedrības un profesionāļu informēšanai un apmācībām. 2.2.3. Antimikrobiālo līdzekļu izplatīšana Veterinārās zāles drīkt izplatīt tikai tās personas, kuras saņēmušas kompetentās iestādes izsniegtu speciālo atļauju (licenci) veterinārfarmaceitikās darbības veikšanai (ražošanai, vairumtirdzniecībai, mazumtirdzniecībai) vai praktizējošs veterinārārsts savas veterinārmedicīniskās prakses ietvaros. Šobrīd dzīvnieku īpašnieks veterinārās zāles, kas satur antimikrobiālos līdzekļus, var iegādāties veterinārajā aptiekā, iesniedzot praktizējoša veterinārārsta izrakstītu recepti vai iegādāties dzīvnieku ārstēšanas kursam nepieciešamās zāles no praktizējoša veterinārārsta. Ja dzīvnieka īpašnieks ir saņēmis PVD izsniegtu atļauju veterināro zāļu iegādei lieltirgotavā savas darbības nodrošināšanai, veterinārās zāles, kas satur antimikrobiālos līdzekļus, var iegādāties lieltirgotavā, iesniedzot praktizējoša veterinārārsta pieprasījumu. Praktizējošs veterinārārsts pēc dzīvnieka izmeklēšanas drīkst izrakstīt antimikrobiālos līdzekļus tikai tādā daudzumā, kas nepieciešams dzīvnieka ārstēšanas kursam. Izrakstot antimikrobiālos līdzekļus, praktizējošs veterinārārsts norāda to lietošanas biežumu, devas, kā arī izdalīšanās periodu no dzīvnieka organisma, kura laikā aizliegts izmantot no ārstētā dzīvnieka iegūtos pārtikas produktus. Šobrīd veterinārajām aptiekām ar interneta starpniecību atļauts izplatīt tikai bezrecepšu veterinārās zāles. Veterinārajā aptiekā nav iespējams iegādāties recepšu veterinārās zāles pret elektronisko veterināro recepti. Savukārt Veterināro zāļu regulā ir paredzēta veterinārā elektroniskā recepte. Ņemot vērā straujo e-vides attīstību un ES iniciatīvas, ir lietderīgi attīstīt e-receptes sistēmu, lai samazinātu administratīvo slogu, uzlabotu antimikrobiālo līdzekļu izsekojamību un veicinātu e-dokumentu apriti. Tāpat nepieciešams attīstīt iespēju izekot un reģistrēt veterināro zāļu, kas satur antimikrobiālos līdzekļus, izplatīšanu e-vidē visos izplatīšanas posmos: vairumtirdzniecība, mazumtirdzniecība, dzīvnieku īpašnieks. 2.2.4 Antimikrobiālo līdzekļu piesardzīga un atbildīga lietošana dzīvnieku veselības jomā Dzīvnieku infekcijas slimību apkarošanas, profilakses un biodrošības pasākumi, nodrošinot dzīvnieku infekcijas slimību savlaicīgu diagnostiku, ierobežošanu un profilaksi, kā arī piemēroti un dzīvnieku vajadzībām atbilstoši turēšanas un barošanas apstākļi ir iedarbīgākie rīki, lai samzinātu antimikrobiālo līdzekļu lietošanu. Praktizējošie veterinārārsti praksē dzīvnieku ārstēšanai visbiežāk izmanto penicilīnus un tetraciklīnus, tomēr dažkārt kā pirmā izvēle tiek izmantotas AB no CIA. Viens no iemesliem ir CIA sarakstā esošo AB salīdzinoši īsais zāļu izdalīšanās periods no dzīvnieka organisma, tātad - zemākas izmaksas dzīvnieku īpašniekam, kā arī vienkāršāks ārstēšanas režīms. Tādēļ īpaša uzmanība jāpievērš CIA lietošanas samazināšanas pasākumiem. Tāpat atšķiras praktizējošo veterinārārstu pieeja tādu dzīvnieku slimību ārstēšanai un profilaksei, kam bieži tiek lietoti antimikrobiālie līdzekļi. Lai veicinātu vienotu pieeju šadu slimību ārstēšanai un profilaksei saskaņā ar veterināro zāļu (antimikrobiālo līdzekļu, vakcīnu u.t.t.) atbildīgas un piesardzīgas lietošanas principiem, nepieciešams sagatavot detalizētas konkrētu dzīvnieku slimību ierobežošanas un profilakses vadlīnijas (protokolus). Kā labais piemērs antimikrobiālo līdzekļu lietošanas samazināšanā ir Latvijā lielākais mājputnu gaļas ražotājs, kas gandrīz pilnībā pārtraucis lietot AB savās broileru fermās, lietojot tās tikai retos izņēmuma gadījumos. Tas panākts, rūpīgi kontrolējot ganāmpulka veselības stāvokli visā integrētās ražošanas procesā, arī barošanā. Tiek kontrolēta AB lietošana putnu vecvecāku un/vai vecāku līnijās, veicināti biodrošības pasākumi, un optimalizēta broileru veselība, uzlabojot barības kvalitāti un sastāvu, kā arī nodrošinot atbilstošu vakcināciju un izvēloties piemērotus kokcidiostatus. Ražotājs ir ieviesis produkcijas kvalitātes kontroles sistēmu, kas nodrošina, ka tikai tādu broileru gaļa tiek marķēta kā audzēta bez AB, kas nav saņēmuši AB. Pašlaik nedz ES, nedz nacionālajos normatīvajos aktos nav noteiktas īpašas prasības par antimikrobiālo līdzekļu piesardzīgu un atbildīgu lietošanu, tomēr Veterināro zāļu regulā jau ir paredzēti konkrēti pasākumi, ar ko ierobežos CIA lietošanu dzīvniekiem, kā arī līdz minimumam ierobežos antimikrobiālo līdzekļu profilaktisku un metafilaktisku lietošanu dzīvniekiem. Tomēr nepieciešams stiprināt arī nacionālo normatīvo aktu prasības, nosakot antimikrobiālo līdzekļu izvēles pamatprincipus, pieprasot veterinārārstam pamatot antimikrobiālo līdzekļu izvēli, veikt diagnostiskus izmeklējumus un antimikrobiālo līdzekļu jutīguma noteikšanu pirms zāļu izrakstīšanas. Normatīvajos aktos nepieciešams noteikt arī dzīvnieku īpašnieka galveno atbildību - lietot dzīvniekam antimikrobiālos līdzekļus tikai sakaņā ar veterinārārsta norādījumiem un saskaņā ar zāļu lietošanas instrukcijā norādīto. Pamatojoties uz normatīvo aktu prasībām, ir jāpilnveido arī veterināro zāļu aprites uzraudzības sistēma. Lai veicinātu antimikrobiālo līdzekļu piesardzīgu lietošanu ikdienā, jāizstrādā Latvijas apstākļiem atbilstošas vadlīnijas, kas paredzētas gan praktizējošiem veterinārārstiem, gan dzīvnieku īpašniekiem, gan veterināro zāļu apritē iesaistītajiem uzņēmējiem. Vadlīnijās jāietver antimikrobiālo līdzekļu izvēles saraksts, lai mudinātu praktizējošos veterinārārstus kā pirmo izvēli lietot šaura spektra antimikrobiālos līdzekļus, kā arī vairāk izmantot antimikrobiālo līdzekļu jutīguma testus pirms zāļu izrakstīšanas. Šādas vadlīnijas jābalsta uz datiem, kas iegūti valstī gan veterināro zāļu aprites, gan AMR uzraudzības rezultātā, gan zinātniskos pētījumos. Identificētās problēmas un risinājumi
Identificētās problēmas un risinājumi 2021.-2023. gadiem
3. Infekcijas slimību uzraudzības, kontroles un profilakses pilnveidošana 3.1. Cilvēku veselības jomā 3.1.1. VASI gadījumu uzraudzība un profilakse Infekcijas slimību kontrole un profilakse ir viens no pasākumiem AMR izplatības ierobežošanai, jo veselam cilvēkam vai dzīvniekam nav nepieciešams lietot AB līdzekļus. Infekcijas slimību kontrole sabiedrības veselības jomā ietver VASI uzraudzību un profilaksi, kā arī vakcināciju (pret gripu un pret pneimokoku infekciju). VASI ir biežākais ar veselības aprūpi saistītais nevēlamais notikums, kuru pacients pieredz, saņemot veselības aprūpes pakalpojumus.43 44 Tiek lēsts, ka katru dienu aptuveni 1,4 miljoni pacientu visā pasaulē slimnīcās iegūst VASI.45 Eiropas kontekstā ik gadu tiek diagnosticēti 4,5 miljoni VASI gadījumu, kas gadā rada 16 miljonus papildu gultdienu, 37 tūkstošus attiecināmo nāves gadījumu un tiešajās izmaksās veido 7 miljardus eiro lielus zaudējumus veselības aprūpes sistēmai.46 VASI un rezistences problēmas nav atdalāmas, jo tieši multirezistento baktēriju izplatība pēdējos gados ir strauji pasliktinājusi situāciju veselības aprūpes iestādēs. To apliecina ECDC PPS pētījuma rezultāti, kur tika apkopota informācija par biežākajiem VASI izraisītājiem. Piemēram, no 1 243 S. aureus izraisītas infekcijas gadījumiem 41,2 % bija MRSA, kas ir augsts rādītājs, bet no 1 513 izdalītajiem E. coli, 23,5 % bija rezistenti pret trešās paaudzes cefalosporīniem.47 Ņemot vērā VASI problēmas mērogu un to ietekmi uz pacientu veselību un dzīvību, kā arī finansiālo, ārstniecisko un cilvēkresursu slogu uz veselības aprūpes sistēmu, VASI profilaksei vienmēr ir bijusi nozīmīga loma pacientu drošības, efektīvas un kvalitatīvas, kā arī uz pacientu vērstas veselības aprūpes nodrošināšanā. Piemēram, Anglijā nacionāla līmeņa VASI profilakses standarts tiek pielietots, lai uzlabotu veselības aprūpes kvalitāti trīs jomās: pacientu drošībā, pacientu apmierinātībā ar saņemto veselības aprūpes pakalpojumu un ārstniecības efektivitātē.48 Kā parāda ECDC AMR un ECDC PPS ietvaros veikts pētījums, atbilstoši ECDC gadījuma definīcijām VASI prevalence 2011. gadā Latvijā bija 2,3 %, bet 2016. gadā tā palielinājās līdz 3,7 %. Tomēr šie rādītāji ir zemāki nekā vidēji ES, ko var skaidrot ar veselības aprūpes intensitātes atšķirībām un VASI atpazīšanu un pacientu izmeklēšanas praksi. Pieņemot, ka kopējais VASI gadījumu skaits Latvijā ir salīdzināms ar vidējo rādītāju ES, ir iespējams aprēķināt sagaidāmo VASI gadījumu skaitu. Piemēram, ja saskaņā ar SPKC datiem ik gadus Latvijā tiek veiktas vairāk nekā 4 000 ķeizargrieziena operācijas, var sagaidīt, ka katru gadu ārsti saskaras ar vairāk nekā 100 pēcoperācijas infekcijas gadījumiem. Savukārt vēdera dobuma operācijas pēc SPKC datiem ir vairāk nekā 14 000 gadā, tātad sagaidāmais pēcoperācijas infekcijas gadījumu skaits ir 1 299 gadījumi. Jāņem vērā arī tas, ka šo infekciju izraisītāji visdrīzāk ir ar samazinātu jutību pret AB un tādējādi ietekmē kopējo AMR situāciju. Latvijā šobrīd VASI profilakse nav pietiekamā apjomā ietverta pacientu drošības, veselības aprūpes efektivitātes un kvalitātes politikas veidošanā un īstenošanā. Šķērslis efektīvas VASI uzraudzības sistēmas izveidei ir arī nepietiekamais finansējums šo pasākumu nodrošināšanai (pietiekami kvalificētu infekcijas slimību kontroles speciālistu darba samaksai, laboratoro izmeklējumu veikšanai utml.). Tādēļ ir nepieciešams izvērtēt iespējas šo izmaksu iekļaušanai veselības aprūpes tarifos. Viens no izmaksu efektīvākajiem un uz pierādījumiem balstītajiem VASI ierobežošanas pasākumiem ir atbilstošas roku higiēnas ievērošana. PSKUS speciālisti pētījumos ir pierādījuši roku higiēnas intervenču efektivitāti. Pirmais starptautiskais intervences pētījums par roku higiēnu PSKUS intensīvās terapijas nodaļā veikts no 2008. līdz 2013. gadam.49 Pētījuma rezultātā tika novērots roku higiēnas atbilstības līmeņa pieaugums no 8,5 % pētījuma sākumā līdz pat 87 % pētījuma beigās. Visaugstākie atbilstības rādītāji salīdzinājumā ar citiem veselības aprūpes speciālistiem tika novēroti māsu grupā. Tomēr neveicot aktīvus pasākumus roku higiēnas iemaņu uzturēšanai, roku higiēnas atbilstības rādītājs atkal samazinājās līdz 40 %. 2016. un 2017. gadā veicot atkārtotus novērojumus50 PSKUS intensīvās terapijas nodaļā, 2016. gadā atbilstoša roku higiēna tika konstatēta 42 % pētījumā ietverto gadījumu, bet 2017. gadā kopējais roku higiēnas atbilstības rādītājs paaugstinājās līdz 53 %. Tomēr šis rādītājs tāpat ir uzskatāms par zemu rādītāju un novērotais pieaugums nav statistiski ticams. Tomēr šis pētījums parāda to, ka uzlabojumus VASI profilakses pasākumu ieviešanā var panākt kombinējot vairākus pasākumus, piemēram, veicinot roku higiēnu un ieviešot invazīvo ierīču lietošanas procedūru drošības pasākumus. Šis pētījums arī parāda to, ka roku higiēnas uzraudzībai ārstniecības iestādē jābūt neatņemamai infekciju kontroles programmas sastāvdaļai. Ņemot vērā minēto, ir nepieciešams Latvijā ieviest jaunākos labās prakses standartus VASI profilaksei dažādās veselības aprūpes nozarēs. Prioritāri tas ir nepieciešams ķirurģijā. MK noteikumi Nr. 104 nosaka mūsdienām atbilstošas prasības un pietiekamā apjomā definē gan infekciju kontroles prasības, gan īpaši bīstamo multirezistento baktēriju uzskaiti veselības aprūpes iestādēs, gan nepieciešamību ieviest VASI uzraudzību. Šo pasākumu veicināšanai un efektīvai ieviešanai ārstniecības iestādēs vispirms būtu jāsāk ar tām struktūrvienībām, kurās ir augts VASI izplatības risks. Tādēļ ir nepieciešams izstrādāt informatīvo materiālu, lai veicinātu higiēniskā un pretepidēmiskā plāna ieviešanu šajās struktūrvienībās, kā arī veikt ārstniecības iestāžu atbildīgo personu apmācību par šiem jautājumiem. MK noteikumi Nr. 104 nosaka to, ka ārstniecības iestādes vadītājam ir jānodrošina, lai iestādē tiktu izstrādāti un nepieciešamības gadījumā aktualizēti invazīvo procedūru un medicīnisko ierīču apstrādes metožu apraksti, un jānodrošina to pieejamība darba vietās. Lai ieviestu kompleksus VASI profilakses pasākumus dažāda profila ārstniecības iestāžu nodaļās, ir nepieciešams izstrādāt un ieviest atbilstošus VASI uzraudzības un kontroles standartus konkrētu invazīvo manipulāciju veikšanai. MK noteikumi Nr. 104 nosaka prasības ārstniecības iestādēm, lai tiktu ieviesti AMR izplatības ierobežošanas pasākumi - nodrošināt antimikrobiālo līdzekļu pārraudzību, lai veicinātu saprātīgu antimikrobiālo līdzekļu lietošanu, nodrošināt multirezistento mikroorganismu nēsātāju identificēšanu, veikt rezistento mikroorganismu infekcijas gadījumu reģistrāciju un regulāru ziņošanu SPKC, veikt pasākumus VASI uzraudzībai un profilaksei. Pasākumi VASI uzraudzības pilnveidošanai tiks turpināti arī politikas plānošanas dokumentā, kas tiks izstrādāts 2021.-2023. gadam. Piemēram, viens no aktuālākajiem jautājumiem nākamajiem gadiem ir infekcijas slimību kontroles komandas ārstniecības iestādēs, kuras organizēs arī AMR izplatības ierobežošanas un atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas pasākumu ieviešanu visās Latvijas ārstniecības iestādēs. Vakcinācija ES pasākumu plāns kā vienu no AMR mazināšanas pasākumiem uzsver arī vakcināciju. Bakteriālu infekciju, piemēram, pneimokoku infekcijas, ārstēšanai var būt nepieciešams lietot AB. Vakcinācija samazina šo infekciju biežumu. Arī vakcinācija pret vīrusu infekcijām netieši var ietekmēt AB patēriņu, lai gan AB neiedarbojas pret vīrusiem. Piemēram, gripa bieži izraisa arī bakteriālas komplikācijas - bakteriālu pneimoniju, bronhītu, sinusītu, vidusauss iekaisumu. Tāpēc veselības aprūpes speciālistu vakcinācija pret gripu ir būtisks infekciju kontroles pasākums, lai mazinātu gripas izplatību ārstniecības iestādē un pasargātu no inficēšanās pacientus.5152 Latvijā gripa ir ļoti nozīmīgs stacionēšanas iemesls. Tomēr šobrīd ne visas ārstniecības iestādes nodrošina savu darbinieku vakcināciju, tādēļ ārstniecības personu vakcinācijas aptvere pret gripu un citām infekcijām, kas var apdraudēt ārstniecības iestāžu apmeklētājus, nav pietiekama. Ne visās ārstniecības iestādēs ir ieviesta sistēma, lai pārliecinātos par darbinieku vakcinācijas statusu un ne visas ārstniecības iestādes apmaksā nepieciešamās vakcinācijas. SPKC veica aptauju par vakcināciju pret gripu stacionārajās ārstniecības iestādēs 2017./2018. gada sezonā. Informāciju par darbinieku vakcinācijas rādītājiem sniedza 26 slimnīcas (RAKUS informācija tika iegūta, veicot darbinieku aptauju, kurā piedalījās 20 % no kopējā darbinieku skaita). 2017./2018. gada sezonā pret gripu bija vakcinēti 13,7 % darbinieku. Visaugstākie vakcinācijas rādītāji tika norādīti ārstu vidū - 18,9 %, savukārt viszemākie vakcinācijas rādītāji tika norādīti atbalsta personāla vidū - 9,4 %. Rīgas slimnīcās vakcinēto īpatsvars visās darbinieku grupās (ārstu, māsu, māsu palīgu un atbalsta personāla vidū) bijis vairāk nekā divas reizes augstāks nekā reģionu slimnīcās un citās slimnīcās.53 Ambulatori gripas un gripai līdzīgu saslimšanu ārstēšanai bieži nepamatoti tiek nozīmētas AB, tādējādi gripa ir viens no rezistences attīstības netiešiem veicinātājiem. To apliecina Eirobarometra pētījums par AMR, kurā 14 % Latvijas respondentu norādīja, ka lietojuši AB, lai ārstētu gripu, bet tikai 38 % zināja, ka ar AB nevar izārstēt gripu.54 3.2. Dzīvnieku veselības jomā Lai ierobežotu AMR attīstību, būtiska nozīme ir dzīvnieku infekcijas slimību apkarošanai un profilaksei, kā arī biodrošības pasākumu ievērošanai. Nodrošinot dzīvniekiem atbilstošus turēšanas un barošanas apstākļus, ievērojot veselības, labturības un biodrošības prasības, kā arī nepieciešamības gadījumā veicot dzīvnieku vakcināciju, līdz minimumam ir iespējams samazināt antimikrobiālo līdzekļu lietošanu. Dzīvnieku infekcijas slimību ierobežošanas un profilakses pasākumi tiek veikti saskaņā ar Veterinārmedicīnas likumu. Lielu ieguldījumu dzīvnieku veselības nodrošināšanā sniedz Eiropas Parlamenta un Padomes 2016. gada 9. marta Regula (ES) 2016/429 par pārnēsājamām dzīvnieku slimībām un ar ko groza un atceļ konkrētus aktus dzīvnieku veselības jomā (turpmāk - Dzīvnieku veselības regula), kas saskaņā ar "vienas veselības" principu nosakot galvenos nosacījumus dzīvnieku infekcijas slimību apkarošanā un profilaksē, tostarp, pasākumus AMR samazināšani (nacionālajā likumdošanā jāpiemēro no 2021. gada). Dzīvnieku īpašnieku atbildība Dzīvnieku īpašnieku izpratnei par veselu dzīvnieku ir galvenā nozīme dzīvnieku veselības veicināšanā. Veselam dzīvniekam nav nepieciešamas zāles, tādēļ būtiski ir nodrošināt dzīvnieku veselības rezultatīvu pārvaldību - sabalansētu un pilnvērtīgu barību, ar ko nodrošina dzīvnieku augšanu un attīstību, produktīvo dzīvnieku augstu ražību, atbilstošus turēšanas apstākļus, piemērotāko škirņu izvēli, selekciju, dzīvnieku nagu kopšanu, biodrošības pasākumu ievērošanu, infekciju kontroli un profilaksi. Zināšanas par dzīvnieku veselību, tostarp par slimību simptomiem, sekām un iespējamiem profilakses līdzekļiem, biodrošību, antimikrobiālo līdzekļu atbildīgu lietošanu, labu lopkopības praksi, mijiedarbību starp dzīvnieku un cilvēku veselību un AMR, ir dzīvnieku veselības rezultatīvas pārvaldības priekšnosacījumi,kas ir būtiski nepieciešami, nodrošinot dzīvnieku slimību agrīnu konstatēšanu un novēršanu. Tāpēc dzīvnieku īpašniekiem un citām personām, kas darbojas ar dzīvniekiem, jāapgūst vai jāpapildina attiecīgas zināšanas. Lai veicinātu dzīvnieku īpašnieku izpratni un zināšanas, nepieciešams pilnveidot labas lopkopības prakses vadlīnijas konkrētām dzīvnieku sugām, kas tiek turētas noteiktās turēšanas sistēmās. Biodrošība Biodrošība ir viens no galvenajiem profilakses rīkiem, lai novērstu vai samazinātu dzīvnieku infekcijas slimību izplatību. Biodrošības pasākumiem jābūt pietiekami elastīgiem, atbilstoši attiecīgajam ražošanas veidam un dzīvnieku sugām vai kategorijām, un tajos jāņem vērā vietējie apstākļi un tehniskās norises. Biodrošība ir labas investīcijas lauksaimnieciskajā ražošanā, kas ar laiku novērš izmaksas, kas rodas dzīvnieku saslimšanas rezultātā. Uz biodrošību attiecas arī veterinārai higiēnai paredzētie biocīdi (telpu dezinfekcijas līdzekļi, insekticīdi, repelenti, rodenticīdi), kam ir svarīga nozīme biodrošības stratēģijās gan saimniecību līmenī, gan dzīvnieku pārvadāšanas laikā. Vispārīgās biodrošības prasības noteiktas Ministru kabineta 2015. gada 9. jūnija noteikumus Nr. 291 "Noteikumi par biodrošības pasākumu kopumu dzīvnieku turēšanas vietām". Mūsdienīga lopkopības prakse šodien nav iedomājama bez izpratnes par lauksaimniecības dzīvnieku turēšanu drošos apstākļos. Nosakot augstākus biodrošības standartus un izstrādājot vietējiem apstākļiem piemērotus labas prakses norādījumus, iespējams līdz minimumam samazināt dzīvnieku inficēšanas riskus un antimikrobiālo līdzekļu lietošanu dzīvnieku infekciju slimību vai to seku ārstēšanai. Tādēļ nepieciešams sagatavot biodrošības pasākumu vadlīnijas noteiktām lauksaimniecības dzīvnieku sugām, lai veicinātu augstu biodrošības standartu ievērošanu saimniecībās. Ganāmpulka veselības plāns un dzīvnieku veselības vizītes Dzīvnieku veselības rezultatīvu pārvaldību var nodrošināt, tikai sadarbojoties dzīvnieku īpašniekiem, praktizējošiem veterinārārstiem un kompetentajām iestādēm. Pašlaik tikai daļa lauksaimniecības dzīvnieku īpašnieku regulāri sadarbojas ar praktizējošiem veterinārārstiem, kuri pārzina attiecīgo dzīvnieku vai ganāmpulka veselības stāvokli, regulāri apmeklē dzīvniekus un nodrošina veterinārmedicīnisko pakalpojumu sniegšanu. Dzīvnieku veselības regula paredz noteikt obligātas dzīvnieku veselības vizītes, ko pēc dzīvnieku īpašnieku iniciatīvas regulāri veiks praktizējoši veterinārārsti, tādējādi nodrošinot dzīvnieku veselības stāvokļa regulāru uzraudzību, konsultācijas par biodrošību un citiem ar dzīvnieku veselību saistītiem jautājumiem. Viens no ieteicamiem veidiem, kas veicinātu dzīvnieku veselības rezultatīvu pārvaldību, ir ganāmpulka veselības plāns. Ganāmpulka veselības plānu būtu jāizstrādā dzīvnieku īpašniekam sadarbībā ar praktizējošo veterinārārstu, kurš pārzina ganāmpulka dzīvnieku veselības stāvokli, epidemioloģisko situāciju, turēšanas un ēdināšanas apstākļus, ģenētiku un citus konkrētajam ganāmpulkam specifiskus jautājumus. Tādējādi tiktu sagatvots konkrētajam ganāmpulkam atbilstošākais ilgtermiņa pasākumu kopums, kas nodrošinātu visefektīvākos dzīvnieku turēšanas un izmantošanas apstākļus, tostarp, slimību savlaicīgu konstatēšanu un profilaksi, piemērotu vakcināciju, kā arī antimikrobiālo līdzekļu atbildīgu un piesardzīgu lietošanu. Lai veicinātu dzīvnieku īpašnieku un praktizējošo veterinārārstu izpratni par dzīvnieku veselības rezultatīvas pārvaldības nozīmi, nepieciešams nodrošināt vadlīniju izstrādi un apmācības par ganāmpulku veselības plāniem un to izstrādi. Vakcinācija Dzīvnieku infekciju slimību profilaksē un kontrolē liela nozīme ir veterinārajām zālēm, piemēram, vakcīnām, hiperimūnajiem serumiem un antimikrobiālajiem līdzekļiem. Vakcīnām ir īpaši liela nozīme kā dzīvnieku slimību profilakses, kontroles un apkarošanas līdzeklim. Latvijā dzīvnieku infekcijas slimību kontrole un profilakse tiek veikta sakaņā ar virkni ES un nacionālajiem normatīvajiem aktiem (piemēram, mutes un nagu sērga, salmoneloze, Āfrikas cūku mēris u.t.t.), savukārt normatīvajos aktos nenoteiktu infekcijas slimību kontroli veic dzīvnieku īpašnieki pēc savas iniciatīvas, sadarbojoties ar praktizējošiem veterinārārstiem. Informācija par valstī izplatītajām infekcijas slimībām un to kontroles un profilakses pasākumiem ir sadrumstalota, pieejama dažādos informācijas avotos. Lai veicinātu izpratni par valstī izplatītajām infekcijas slimībām, kas apdraud dzīvniekus, būtu jāizstrādā vienots dokuments par valstī konstatētajām dzīvnieku infekcijas slimībām, to apkarošanas un profilakses pasākumiem un vakcinācijas iespējām, kā arī infomācija par tādām valstī konstatētām infekcijas slimībām, to kontroli un profilaksi, kas nav noteiktas normatīvajos aktos, tomēr šīs slimības rada vai var radīt būtiskus ekonomiskos zaudējums lauksaimniecībā un rada antimikrobiālo līdzekļu pastiprinātas lietošanas riskus. Lai veicinātu dzīvnieku īpašnieku izpratni par dzīvnieku infekcijas slimību kontroles un profilakses, tostarp, vakcinācijas nozīmi un iespējām dzīvnieku veselības veicināšanā, nepieciešams nodrošināt dzīvnieku īpašnieku izglītošanu. Identificētās problēmas un risinājumi:
4. MR-TB izplatības ierobežošana sabiedrības veselībā Par plānotas un pret AMR vērstas terapijas efektivitāti liecina TB ārstēšanas pieredze. Kopš tika uzsākta TB ārstēšana pēc vienotiem noteiktiem standartiem, ieviešot DOTS, kas nodrošina pacienta līdzestību ārstēšanai un AMR uzraudzību, TB epidemioloģiskā situācija Latvijā kopš 1999. gada ir ievērojami uzlabojusies. Šajā laikā periodā ir mazinājusies saslimstība ar TB no 74,0 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem 1998. gadā līdz 24,4 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotājiem 2017. gadā. Vienlaicīgi arī ir samazinājies reģistrēto pacientu skaits ar MR-TB (ja 2001. gadā bija 232 šādi pacienti, tad 2017. gadā pacientu skaits ir samazinājies līdz 37). Tomēr Latvija joprojām atrodas 18 Eiropas reģiona valstu grupā ar augstu TB saslimstību. Pēdējos gados TB apkarošanas jomā Latvijā iezīmējas atsevišķas negatīvas tendences un viena no tām ir pacientu īpatsvara pieaugums ar ekstensīvi rezistentu TB (rezistence pret vairākiem TB pirmās un otrās rindas medikamentiem). Ja 2002. gadā strap MR-TB pacientiem 5 % pacientu (11 gadījumi) bija ar ekspetnsīvi rezistentas TB formām, tad 2017. gadā 42 % MR-TB pacientu (19 gadījumi) bija ekstensīvi rezistentas TB formas. TB ir infekcijas slimība, kuru var ierobežot tikai ārstējot infekciozos TB pacientus atbilstoši uz pierādījumiem balstītām vadlīnijām, Tādējādi neļaujot slimībai izplatīties sabiedrībā. Lai nepieļautu Latvijā zāļu rezistentas TB tālākus izplatīšanās draudus, pacientu ar MR-TB (tai skaitā ar ekstensīvi rezistentu TB) ārstēšana jānodrošina atbilstoši PVO rekomendācijām. Tās ietver konkrētu specifisku medikamentu lietošanu un paredz ārstēšanas shēmu ar vismaz 4 medikamentiem, uz kuriem pacientam ir saglabājusies jutība. Tomēr jāatzīmē, ka šobrīd nav pieejami jaunākās paaudzes medikamenti TB ārstēšanai, lai nodrošinātu izmaksu efektīvu MR-TB un ekstensīvi rezistentas TB ārstēšanu. Tieši uzraugāmās ārstēšanas pieejas nodrošināšanai ārstniecības personai ir jābūt ikdienas kontaktam ar pacientu, lai ārstniecības persona varētu fiksēt zāļu iedzeršanas faktu. Ņemot vērā to, ka TB pacienti bieži ilgstošās slimības dēļ vai citu faktoru ietekmē ir pakļauti sociālajam riskam, ārstēšanas ilgtspējas nodrošināšanai pacientiem ir nepieciešams sociālais atbalsts, piemēram, ceļa izdevumu segšana dodoties pie veselības aprūpes speciālista vai izdevumu segšana citu sadzīves problēmu risināšanai. Tādēļ TB pacientu līdzestību ārstēšanai varētu uzlabot mājas aprūpes pakalpojumu pieejamības uzlabošana, kā arī tiešsaistes video konsultāciju, piemēram, skype, plašāka ieviešana TB pacientu ambulatorajā aprūpē. Identificētās problēmas un risinājumi:
5. Institūciju sadarbības stiprināšana AMR jomā Ņemot vērā vienas veselības principu, AMR pārvaldība Latvijā ir multisektoriāls un multidisciplinārs jautājums. Vadošās ministrijas, kas veido politiku AMR jomā, ir VM attiecībā uz cilvēku veselību un ZM attiecībā uz dzīvnieku veselību un pārtikas drošību. Lai nodrošinātu politikas veidošanas koordināciju AMR jomā, ar VM 2013. gada 23. maija rīkojumu Nr. 100 tika izveidota Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas komisija, kuras sastāvā ietilpst VM, ZM, SPKC, NVD, VZA, VI, PVD, BIOR, NRL, kā arī pārstāvji no ārstniecības iestādēm un profesionālajām organizācijām. Galvenais Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas komisijas uzdevums ir sniegt rekomendācijas AMR politikas izstrādei un izvērtēt tās ieviešanas gaitu, ņemot vērā problēmas, kas ir aktuālas katrā sektorā. AMR jautājumu risināšanā ir iesaistīti vairāki sektori un dažādas institūcijas, tādēļ ir svarīgi nodrošināt informācijas apriti starp dažādām nozarēm un apkopot pieejamo informāciju. Tādējādi, lai vērtētu situāciju valstī kopumā, ir nepieciešama koordinējošā institūcija. Ņemot vērā AMR ietekmi uz sabiedrības veselību un tās radīto slogu veselības sektoram, AMR izplatības ierobežošanas metodisko vadību vajadzētu veikt SPKC, kas šobrīd vada Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas komisiju. Lai SPKC varētu efektīvi pildīt šo lomu, nepieciešams stiprināt SPKC cilvēkresursu kapacitāti, kā arī SPKC sadarbību ar visām AMR jautājumu risināšanā iesaistītajām institūcijām. Lai nodrošinātu koordinētu rīcību ar AMR saistītu jautājumu risināšanā, šobrīd Latvijā pietrūkst vienota AMR situācijas vērtējuma, kas aptvertu visus sektorus, apzinot esošās problēmas, veicamos uzlabojumus un sasniegto, tai skaitā analizējot sabiedrības uzvedības izmaiņas, ko sniedz, piemēram, Eirobarometra pētījuma dati. Problēma ir infrastruktūras, datu menedžmenta un analīzes sadrumstalotība, kas nedod iespēju objektīvi vērtēt situāciju kopumā. Izvērtējot Latvijas situāciju, arī ECDC eksperti iepriekšminēto problēmu novēršanu ir norādījuši kā vienu no prioritātēm.55 Šāda vienota informatīvi analītiska starpsektoru pārskata sagatavošana un uzturēšana ir koordinējošas institūcijas viens no veicamajiem uzdevumiem.56 Kaut arī šobrīd jau SPKC speciālisti sadarbojas ar PVD un BIOR speciālistiem dažādu AMR jautājumu risināšanā, tomēr jāturpina veicināt vienotas izpratnes veidošanu un sadarbību starp dzīvnieku veselības jomu un veselības aprūpes jomu, lai gan infekciju slimību uzraudzības jomā šīs nozares ir saistītas. Starp iestādēm notiek informācijas apmaiņa, ja ir radušās pamatotas aizdomas par cilvēka inficēšanos, lietojot uzturā konkrētus pārtikas produktus vai kontaktējoties ar dzīvniekiem, ja infekcijas slimību izraisītāji ir atklāti pārtikas produktos vai pārtikas uzņēmumu vidē, kā arī tad, ja ir aizdomas, ka ar dzīvniekam konstatētu zoonozi var inficēties arī cilvēki. Lai to nodrošinātu, ir noslēgts arī sadarbības līgums starp PVD un SPKC. Sadarbības līgums noslēgts arī starp BIOR, kas ir NRL dzīvnieku veselības jomā, un SPKC. Nākotnē nepieciešams integrēt AMR jautājumus esošajā sadarbības mehānismā un veicināt sadarbību starp NRL cilvēku veselības jomā un dzīvnieku veselības jomā un attīstīt pētniecību AMR jomā. Lai veicinātu vienotu starpsektoru izpratni un informācijas apmaiņu par problēmām un aktuālāko AMR izplatības ierobežošanā, ir jāorganizē starpsektoru pasākumi (konferences, semināri, apmācības), kuros dažādu nozaru eksperti varētu apmainīties ar savu pieredzi. Perspektīvā būtu jāveicina arī citu sektoru, īpaši vides sektora, iesaiste AMR politikas veidošanā Latvijā. Vides sektora nozīme AMR izplatības ierobežošanā kā viena no prioritātēm uzsvērta ES pasākumu plānā, akcentējot ūdens piesārņojuma ar AB ietekmi uz vides un cilvēku veselību. Šobrīd Vides aizsardzības un reģionālās attīstības ministrija nav iesaistīta VM un ZM organizētajās aktivitātēs. Atbilstoši ES AMR rīcības plānā rekomendētajiem darbības virzieniem, lai realizētu mērķtiecīgus AMR ierobežošanas pasākumus, Latvijā ir jāievieš integrēta pieejamo datu analīze. Paralēli nepieciešams uzlabot vākto datu kvalitāti un aptveri, lai nodrošinātu objektīvu situācijas raksturojumu. Informācija, kas raksturo AMR problēmu un veicinošos faktorus ir pieejama no vairākiem avotiem: • SPKC apkopo datus par noteiktu mikroorganismu rezistenci un to izplatību cilvēkiem; • ZVA apkopo zāļu lieltirgotavu sniegtos datus par realizētajiem AB apjomiem, AB patēriņu un tendencēm; • NRL epidemioloģiskās drošības jomā nodrošina references laboratorijas funkcijas AMR uzraudzībai sabiedrības veselības jomā; • NVD ir apkopoti dati par realizēto AB apjomu ambulatorai ārstēšanai paredzēto zāļu kompensācijas sistēmas ietvaros; • NVD pieejami dati par stacionārās ārstniecības iestādēs, kas sniedz valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus, izlietotajām AB; • PVD apkopo un analizē datus par antimikrobiālo līdzekļu izplatīšanu valstī dzīvniekiem, ziņo izplatīšanas datus EMA ESVAC un ziņo datus par AMR uzraudzības rezultātiem EFSA; • BIOR nodrošina AMR laboratoriskos izmeklējumus valsts uzraudzības programmas ietvaros un apkopo un analizē datus par AMR izplatību valstī dzīvnieku veselības jomā. Arī ZM kopš 2013. gada (ar ZM 2013. gada 8. oktobra rīkojumu Nr. 159, kas aizstāts ar ZM 2018. gada 14. maija rīkojumu Nr. 58) izveidota un darbojas starpinstitūciju darba grupa AMR ierobežošanai dzīvnieku veselības jomā (turpmāk - darba grupa). Darba grupā iesaistīti ZM, PVD, BIOR, LDC, LLU VMF, kā arī biedrību "Latvijas Veterinārārstu biedrība", "Lauksaimnieku organizāciju sadarbības padome" un "Zemnieku saeima" pārstāvji. Darba grupa ir izstrādājusi Nacionālo rīcības plānu par AMR ierobežošanu un antimikrobiālo līdzekļu atbildīgu un piesardzīgu lietošanu dzīvnieku veselības jomā, lai veicinātu mērķtiecīgu un efektīvu AMR attīstības un izplatības ierobežošanu un apkarošanu dzīvnieku veselības jomā, nodrošinot koordinētas plāna izpildē iesaistīto iestāžu un organizāciju darbības, kā arī sadarbību ar cilvēku veselības nozares organizācijām un iestādēm. Plāns apstiprināts ar 2017. gada 11. maija ZM rīkojumu Nr. 72. Darba grupas funkcijas ir apzināt un regulāri analizēt esošo situāciju valstī AMR attīstībā un izplatībā dzīvnieku veselības jomā un sniegt ieteikumus efektīviem pasākumiem AMR apkarošanai un ierobežošanai, kā arī nodrošināt ar AMR problēmu saistītu jautājumu risināšanu. Minētie jautājumi tiks risināti gan laika pariodā no 2019.-2020. gadam, gan arī turpināti 2021.-2023. gadam paredzētā plāna ietvaros. Identificētās problēmas un risinājumi:
6. Zinātnes un pētījumu veicināšana AMR jomā ES AMR rīcības plānā ir norādīts uz pētniecības pasākumu nepieciešamību. Norādīti arī virzieni, kuros pētniecība tiks veicināta. Lai nodrošinātu ES par paraugreģionu AMR ierobežošanas jomā, arī Latvijai būtu aktīvi jāpiedalās AMR pētniecības veicināšanā. ES ir definēti šādi prioritārie pētniecības virzieni: 1. uzlabot zināšanas par AMR atklāšanu, efektīvu infekcijas slimību kontroli un uzraudzību; 2. izstrādāt jaunus medicīnas produktus, terapijas shēmas un alternatīvās ārstēšanas metodes; 3. izstrādāt jaunas profilaktiskās vakcīnas; 4. izstrādāt jaunus diagnostikas līdzekļus; 5. izstrādāt jaunus ekonomiskus modeļus, kas stimulētu antimikrobiālo līdzekļu atklāšanu un pilnveidošanu, saskaņojot stimulēšanu ar atbildīgo lietošanu; 6. uzlabot zināšanas par AMR saistību ar vidi un izplatības novēršanas pasākumiem.57 Latvijas speciālistiem ir iespēja iesaistīties pētījumos, kas vērsti uz efektīvu AMR izpēti un infekcijas slimību kontroli, kā arī uz AMR izplatības risku apzināšanu. Tādēļ Latvijā regulāri tiek veikti pētījumi antimikrobiālo līdzekļu lietošanā, rezistento baktēriju izplatībā, VASI prevalencē. Tomēr iztrūkst pētījumu plānošana un koordinācija, sistemātisks apkopojums par rezultātiem un tam sekojoša dokumentēta koriģējoša rīcība. Dzīvnieku veselības jomā valsts pētījumu programmā AgroBioRes projektā Nr. 5 tiek realizēts pētījums Mikroorganismu rezistences un citu bioloģisko un ķīmisko risku izpētes procedūru izstrāde un pielietošana pārtikas ķēdē (RISKI). Viens no pētījuma mērķiem ir noskaidrot rezistento mikroorganismu izplatību lauksaimniecības dzīvniekos un pārtikas ķēdē un radīt jaunas zināšanas par AMR attīstības mehānismiem, noteikt AMR korelāciju ar medikamentu pielietošanu dzīvnieku barībā un ārstniecībā un informēt nozares speciālistus un sabiedrību par rezistences ierobežošanas veidiem un iespējām. Tāpat veiksmīgu AMR ierobežošanas pasākumu pamats ir sabiedrības un jomas profesionāļu informētība un ieinteresētība AMR jautājumu risināšanā, kā arī uz pētījumiem balstītu metožu, līdzekļu un ieteikumu pieejamība cīņā ar AMR. Tādēļ veterinārmedicīnas zinātnes un izglītības iestādēm nepieciešams piesaistīt finanšu līdzekļus zinātniski pamatotu metožu un ieteikumu, kā arī alternatīvu līdzekļu (autogēnās vakcīnas, dzīvnieku papildbarības un barības piedevu lietošana ar iespējamu pozitīvu ietekmi uz gremošanas orgānu mikrofloru) izstrādei un vakcinācijas efektivitātes pētījumiem. Lai turpinātu AMR ierobežošanas pasākumus, nepieciešams turpināt pētījumus par AMR attīstības un izplatības mehānismiem, tostarp, par vides nozīmi AMR problemātikas risnāšanā. Vides nozīme AMR izplatībā līdz šim ir maz pētīta, tādēļ zinātniski pamatota informācija par šo AMR izplatības aspektu ir nepietiekama. Viena no problēmām ir arī tā, ka ne vienmēr par pētījumu rezultātiem tiek informēts pietiekami plašs iesaistīto pārstāvju loks, tādējādi ne vienmēr tiek pietiekamā apjomā izmantota dažādu aktivitāšu ieviešana praktiskajā dzīvē. Tādēļ ir nepieciešams pētījumu, kas skar sabiedrības veselībai un valstij aktuālus jautājumus, rezultātus darīt zināmus plašākam speciālistu lokam. Lai nodrošinātu visaptverošu situācijas izvērtēšanu, svarīgi, lai pētniecība nākotnē notiktu sadarbībā ar citiem iesaistītajiem sektoriem - veselības un veterināro sektoru vai vides sektoru. Šobrīd multisektoriālas sadarbības un "viena veselība" pieeja netiek pielietota AMR pētniecības jomā. Lai veicinātu pētniecības attīstību AMR jomā, nepieciešams aktualizēt šo pētniecības jomu Valsts pētījumu programmas ietvarā. Pētījumu AMR jomā identificēto jautājumu risināšana tiks paredzēta arī izstrādājot politika plānošanas dokumentu 2021.-2023. gadiem, turpinot šajā plānā uzsāktos pasākumus. Identificētās problēmas un risinājumi:
7. Laboratoriju kapacitātes stiprināšana 7.1. Sabiedrības veselības jomā Lai objektīvi izvērtētu AMR izplatību, jābūt pieejamiem savstarpēji salīdzināmiem dažādu laboratoriju izmeklējumu rezultātiem gan nacionālā līmenī, gan ES līmenī. Tādēļ ECDC Eiropas laboratorijām rekomendē savā darbā pielietot EUCAST standartu, kas garantē antimikrobiālās jutības, tai skaitā AMR izmeklējumu rezultātu salīdzināmību Eiropas mērogā. Tomēr Latvijā šo standartu pielieto tikai atsevišķas mikrobioloģijas laboratorijas. Pēc SPKC datiem 2017. gadā trīs laboratorijas sniedza datus EARS-Net sistēmā atbilstoši EUCAST standartam. Kaut arī EUCAST standarta izmantošana ir bez maksas, izmaksu ietilpīga ir laboratoriju darba organizācija pēc jaunā standarta. Tādēļ, lai nodrošinātu mikrobioloģijas laboratoriju iesaistīšanos vienotā Eiropas AMR uzraudzības tīklā, ir jāpanāk EUCAST standarta ieviešana visu Latvijas mikrobioloģijas laboratoriju darbā, kas dotu ievērojamu ieguldījumu AMR izmeklējumu rezultātu kvalitātes uzlabošanā. EUCAST ietver arī iespējas mikrobiologiem papildināt savas zināšanas, jo ir pieejama plaša informācija, ieskaitot video pamācības, par antimikrobiālās jutības testēšanu un standarta pielietošanu. Ir pieejamas arī publikācijas, kurās salīdzināti EUCAST un iepriekš lietoto CLSI rezultāti, lai akcentētu atšķirības. EUCAST standarta atjauninājumi arī ir pieejami bez maksas un nodrošina iespēju laboratorijām strādāt pēc aktualizēta standarta. Atbilstoši SPKC EARS-Net datiem, liela daļa Latvijas laboratoriju, kuras veic mikrobioloģiskos izmeklējumus, izmanto novecojušus CLSI standartus, piemēram, 2012. vai 2013. gada versijas. Ņemot vērā straujās izmaiņas AMR jomā, tas nenodrošina atbilstošu kvalitāti. Paralēli ar EUCAST ieviešanu nepieciešams nodrošināt NRL metodoloģisko atbalstu laboratorijām un stiprināt ārējās kvalitātes kontroles mehānismu. NRL epidemioloģiskās drošības jomā nodrošina infekcijas slimību apstiprinošo diagnostiku cilvēkiem. 2017. gada 7. marta Ministru Kabineta noteikumi Nr. 125 "Noteikumi par kārtību, kādā piešķir un anulē nacionālās references laboratorijas statusu epidemioloģiskās drošības jomā vai aptur tās darbību, kā arī par nacionālās references laboratorijas tiesībām un pienākumiem" nosaka NRL pienākumus un uzdevumus AMR izmeklējumu jomā un NRL statuss ir piešķirts RAKUS. Lai veicinātu šīs laboratorijas lomu AMR izplatības ierobežošanā, jāuzlabo laboratorijas tehniskais nodrošinājums un personāla kvalifikācija. Piemēram, lai iegūtu pēc iespējas kvalitatīvākus datus situācijas objektīvai izvērtēšanai, nepieciešams ieviest jaunās tehnoloģijas mikrobioloģisko izmeklējumu jomā, kas dotu iespēju veikt molekulāri ģenētiskos izmeklējumus. ECDC veido jaunu pieeju AMR uzraudzībai molekulāri ģenētiskā līmenī, izmantojot molekulārās epidemioloģijas metodes infekciju izplatīšanās izpētei, kā arī visa mikroorganismu genoma sekvenēšanu epidemioloģiski bīstamāko mikroorganismu izpētei. Tomēr Latvijā jaunāko metožu ieviešana ir apgrūtināta gan saistībā ar nepieciešamību veikt finansiālus ieguldījumus, gan jauno tehnoloģiju reģistrāciju, gan arī metodiskās vadības trūkumu šādu izmeklējumu ieviešanas veicināšanā. Lai veicinātu laboratoriju jomas attīstību AMR izmeklējumu jomā, ir nepieciešams arī kvalificēts personāls, kam ir iemaņas darbā ar jaunākajām tehnoloģijām, kā arī pietiekama kapacitāte, lai piedalītos starptautiskajos sadarbības tīklos. Lai veicinātu NRL dalību AMR uzraudzībā, nepieciešams veicināt SPKC un AMR uzraudzības komisijas līdzdalību NRL darbības izvērtēšanā un rekomendāciju sniegšanai laboratorijas turpmākajam darbam. Bez minētajiem jautājumiem ir vēl citi aktuāli jautājumi, kurus nav iespējams atrisināt šī divu gadu plāna ietvarā un kurus plānots ietver nākamajā politikas plānošanas dokumentā 2021.-2023. gadam. Šīs aktualitātes minētas zemāk. Laboratoriju, kuras veic mikrobioloģiskos izmeklējumus, pienākumu iesaistīties AMR uzraudzībā nosaka MK noteikumi Nr. 7. Noteikumi nosaka prasību visām laboratorijām, kas veic izmeklējumus mikrobioloģijas jomā par AMR noteikšanas rezultātiem ziņot SPKC, kas tālāk nodrošina saņemtās informācijas uzskaiti, apkopošanu, analīzi un ziņošanu EARS-Net. Tomēr šobrīd nav pieejama vienota informācija par izmeklējumiem, kurus veic laboratorijas, tādējādi nav iespējams pārliecināties, ka visas laboratorijas nodrošina informācijas sniegšanu par veikto AMR izmeklējumu rezultātiem un nodrošināt informācijas apmaiņu starp visām laboratorijām, kā rezultātā netiek nodrošināta pietiekami objektīva informācija patiesās situācijas valstī novērtēšanai. Laboratorijām nav noteiktas arī minimālās prasības vai rekomendācijas antimikrobās jutības noteikšanai noteiktiem patogēniem un tās izpilda tikai ārsta nosūtījumā veiktos izmeklējumus nevis balstās uz vienotu standartu. Tādēļ ir nepieciešams apzināt visas AMR uzraudzībā iesaistītās laboratorijas un izveidot to sarakstu. Apzinot AMR uzraudzības jomā strādājošās laboratorijas arī būtu iespējams veicināt šo laboratoriju iesaistīšanos ārējās kvalitātes kontroles sistēmā, kas ir nozīmīga laboratoro izmeklējumu kvalitātes un datu objektivitātes nodrošināšanai. Šim nolūkam ir jāuzsāk AMR uzraudzībā iesaistīto laboratoriju speciālistu apmācība par dalību ārējās kvalitātes uzraudzībā. Laboratoriju iesaisti vienotā AMR uzraudzības tīklā gan nacionālā, gan Eiropas līmenī ierobežo arī tas, ka šobrīd nav pieejama elektroniskā datu apmaiņas sistēma, bet informācijas apmaiņa ar SPKC notiek papīra formā, kas rada papildu slogu laboratoriju darbiniekiem, un ir saistīta ar nelietderīgu personāla kapacitātes izmantošanu gan laboratorijās, gan SPKC, paildzina datu apkopošanu, veicina ar datu ievadi saistīto tehnisko kļūdu rašanos. Viena no iespējām ieviest elektronisku datu apmaiņu starp SPKC un mikrobioloģijas laboratorijām ir izmantot WHONET, kas dod iespēju mikrobioloģijas laboratorijām veikt AMR izmeklējumu rezultātu analīzi, kā arī nodrošina elektronisku datu nodošanu SPKC. Šim nolūkam ārstniecības iestādēm ir jāizveido iespēja sasaistīt iestādes laboratorijā izmantotās informācijas sistēmas ar WHONET, kā arī iestādē ir nepieciešams speciālists ar atbilstošām iemaņām šīs programmatūras izmantošanā un nepieciešams meklēt risinājumus datu pārveidei nepieciešamajā WHONET formātā. Tā kā minētie pasākumi prasa papildu finansiālus ieguldījumus, pirms pārejas no esošās ziņošanas sistēmas uz elektronisku informācijas apriti, nepieciešams izveidot mehānismus datu kvalitātes nodrošināšanai, tāpēc sākotnēji elektroniska datu apmaiņa var būt brīvprātīga un paralēla ar esošo ziņošanas sistēmu. Viens no pasākumiem laboratoriju personāla kvalifikācijas un zināšanu uzlabošanai ir dalība starptautisko laboratoriju sadarbības tīklos un pētījumos. Viena no šādām iespējām ir laboratoriju dalība PVO uzturētā GLASS AMR uzraudzības sistēmā. Lai veicinātu laboratoriju darba kvalitāti un efektivitāti, ir jāizstrādā algoritmi baktēriju genotipēšanai un lokālo rezistences ģenētisko mehānismu noteikšanai. Šim nolūkam nepieciešams izveidot darba grupu, kas izstrādātu molekulārās bioloģijas metožu pielietošanas ieteikumus laboratorijām (par metožu izvēli, validāciju, ieviešanu mikrobioloģisko izmeklējumu algoritmos, prasmju pārbaudēm utml.). 7.2. Dzīvnieku veselības jomā Saskaņā ar Ministru kabineta 2009. gada 4. augusta noteikumiem Nr. 864 "Noteikumi par references laboratorijas statusa piešķiršanas un akreditācijas kārtību, funkcijām un pienākumiem, kā arī iekārtām un aprīkojumam noteiktajām prasībām pārtikas, dzīvnieku barības un dzīvnieku veselības jomā", BIOR ir nominēts kā NRL AMR jomā. Katru gadu BIOR veic pētījumus par dažādu patogēno baktēriju sastopamību dzīvnieku populācijā un to rezistenci pret antimikrobiāliem līdzekļiem, valsts uzraudzības AMR izmeklējumiem, izmantojot mikroatšķaidīšanas metodi - MIC - un EUCAST epidemioloģiskās robežvērtības (ECOFF). AMR uzraudzības rezultāti katru gadu tiek publicēti kā daļa no nacionālā ziņojuma, kas tiek iesniegts EFSA. Saskaņā ar EUCAST publikācijās un vadlīnijās esošo informāciju, par pamatu racionālai antimikrobiālā līdzekļa izvēlei infekcijas ārstēšanai tiek atzīta ierosinātāja noteikšana un tā antimikrobiālās jutības testēšana (AST). Dzīvnieku veselības jomā mikroorgasnismu antimikrobiālās jutības testēšanā joprojām tiek izmantotas CLSI rekomendētās metodes un robežvērtības. Tādēļ laboratorijām, kas strādā veterinārmedicīnas jomā, pastāv ierobežojumi EUCAST rekomendēto vadlīniju lietošanā, jo trūkst informācijas par klīniskām MIC robežvērtībām tiem antimikrobiāliem līdzekļiem, ko izmanto veterinārmedicīnā ES. Lai risinātu problēmu, 2015. gadā EUCAST tika izveidota jauna apakškomiteja VetCAST, kuras pamatuzdevums ir veikt antimikrobiālās jutības testēšanas metodoloģijas standartizāciju un noteikt klīniskās MIC robežvērtības veterinārmedicīnā. Lai veterinārmedicīnas jomā varētu pēc iespējas ātrāk pāriet no CLSI uz EUCAST vadlīnijām, BIOR aktīvāk jāiesaistās datu sniegšanā VetCAST. Lai to varētu efektīvi realizēt, jācenšas rutīnas antimikrobiālās jutības testēšanā ieviest kvantitatīvo mikroatšķaidīšanas metodi MIC noteikšanai. Antimikrobiālā līdzekļa MIC noteikšana veicinās antimikrobiālo līdzekļu atbildīgu un piesardzīgu izvēli un lietošanu veterinārmedicīnā. AMR izmeklējumus dzīvnieku veselības jomā veic arī neatkarīgas laboratorijas, izmeklējumu rezultātus izmantojot tikai diagnostiskiem mērķiem. Arī šo laboratoriju izmeklējumu rezultātus nepieciešams apkopot, lai iegūtu visaptverošu informāciju par AMR situāciju valstī dzīvnieku veselības jomā, ietverot gan lauksaimniecības dzīvniekus, gan mājas (istabas) dzīvniekus, vienlaikus nodrošinot iegūto rezultātu salīdzināšanas iespēju. Tādēļ nepieciešams stiprināt laboratoriju kapacitāti, izveidot AMR laboratoriju tīklu dzīvnieku veselības jomā, koordinēt to darbību un izveidot AMR datu bāzi, lai apkopotu salīdzināmus datus no visām laboratorijām, kas valstī izmeklē AMR dzīvnieku veselības jomā, Tādējādi kopumā stiprinot AMR uzraudzību. BIOR kā NRL būtu jāizvērtē un jāievieš efektīvākās AMR un dzīvnieku bakteriālo infekciju ierosinātāju laboratoriskās diagnostikas metodes, ko pielietot praksē veterinārmedicīnā. Lai nodrošinātu precīzus un salīdzināmus AMR izmeklējumu rezultātus, nepieciešams apmācīt AMR tīkla laboratoriju personālu un praktizējošos veterinārārstus par paraugu ņemšanu un izmeklējumu veikšanu ar vienotām metodēm. Šo pienākumu veikšanai BIOR nepietiek finanšu kapacitātes, tādēļ nepieciešami papildu finanšu līdzekļi. 7.3. Vienas veselības princips laboratoriju darbā Lai veicinātu laboratorisko AMR izmeklējumu kvalitāti, svarīga ir abu NRL kapacitāte un savstarpējā sadarbība. NRL jābūt pietiekami plaši iesaistītām references izmeklējumu AMR jomā veikšanā, jāpiedalās starptautiskajos uzraudzības tīklos un monitoringos, kā arī reaģēšanas un brīdināšanas pasākumu nodrošināšanā, sadarbībā ar citām valsts un ārvalstu laboratorijām. NRL jābūt vadošajai metodiskajā un konsultatīvajā darbā AMR izmeklējumu jomā, kā arī jāiesaistās references resursu un materiālu nodrošināšanā. RAKUS laboratorijai vēsturiski nav tik liela pieredze AMR izmeklējumu references jomā kā PSKUS laboratorijas speciālistiem. Ņemot vērā minēto, tuvāko gadu laikā nepieciešams stiprināt sadarbību starp abu slimnīcu laboratorijām un BIOR, lai nodrošinātu pietiekamu kapacitāti AMR izmeklējumu references jomā un veicinātu šīs jomas attīstību. Viena no iespējām risināt problēmas ar tehnoloģiju un cilvēkresursu kapacitātes nodrošināšanu ir laboratoriju sadarbība dažādu izmeklējumu nodrošināšanā. Sadarbība ir jāuzlabo gan starp cilvēku veselības un dzīvnieku veselības aprūpē iesaistītajām laboratorijām, gan arī pētniecības iestādēm, kas dotu iespēju valstī pieejamos resursus izmantot efektīvāk un nedublēt funkcijas. Identificētās problēmas un risinājumi:
Identificētās problēmas un risinājumi 2021.-2023. gadiem:
8. Speciālistu izglītošanas, apmācības un sabiedrības informēšanas pilnveidošana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā 8.1. Sabiedrības informēšana par AMR jautājumiem sabiedrības veselības jomā Kā liecina Eirobarometra 2016. gadā veiktā iedzīvotāju aptauja par zināšanām par AB efektivitāti vīrusu infekciju apkarošanā, 9 ES valstīs mazāk nekā 33 % iedzīvotāju ir atbildējuši pareizi uz aptaujā uzdoto jautājumu, vai AB nogalina vīrusu (skatīt 12. attēlu). Vismazāk pareizas atbildes snieguši Grieķijas iedzīvotāji, otrajā vietā ir Bulgārija un trešajā vietā - Latvijas iedzīvotāji (26 % pareiza atbilde, 60 % nepareiza atbilde un 14 % nav atbildes). Minētā pētījuma rezultāti liecina, ka Latvijas iedzīvotājiem ir ļoti vāja izpratne par AB lietošanu, kas ir viens no riskiem, ka AB tiktu lietotas nepamatoti.
12. att. Iedzīvotāju priekšstats par to vai antibiotikas var nogalināt vīrusu (Avots: Eurobarometer, 2016) Izglītība ir nozīmīgs instruments, lai izmainītu profesionāļu un sabiedrības attieksmi pret atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas un AMR jautājumiem. Tie ir jāplāno visos izglītības etapos gan veicinot sabiedrības izpratni, gan profesionāļu - ārstniecības personu, farmaceitu, veterinārārstu, produktīvo dzīvnieku audzētāju -izpratni par saprātīgu AB lietošanu un AMR izplatības riskiem. Ņemot vērā minēto, saprātīgas AB lietošanas un AMR jautājumiem jābūt iekļautiem izglītības iestāžu izglītības programmās. Šobrīd skolu izglītības programmās veselības jautājumi nav atspoguļoti pietiekamā apjomā, lai sniegtu skolēniem pietiekamas iemaņas veselīgu dzīves paradumu veidošanai, tai skaitā skolēniem nav pietiekamā apjomā pieejama vecumam atbilstoša informācija par AMR jautājumiem. 8.2. Speciālistu izglītošana un apmācība AMR jautājumi nav pietiekami atspoguļooti ne tikai sabiedrības izglītošanā, bet arī veselības aprūpes speciālistu kompetenču pilnveidošanā. Augstskolu un profesionālās izglītības programmas AMR ierobežošanas, kā arī saprātīgas un atbildīgas AB lietošanas tēmas ir sadalītas starp dažādiem lekciju cikliem (farmakoloģija, farmakoterapija, mikrobioloģija, infekcijas u.c.), atstājot pasniedzēju un izglītības iestāžu ziņā, cik lielu stundu un kredītpunktu skaitu veltīt attiecīgām tēmām. Dažos lekciju ciklos, piemēram, "Specializētā ķirurģija un anestezioloģija" (Medicīnas fakultāte) vai "Klīniskā farmācija" (Farmācijas fakultāte) minētās tēmas vai nu vispār nav iekļautas, vai to atspoguļošana ir atkarīga no pasniedzēju vēlmes veltīt savu lekciju laiku šīm tēmām uz citu tēmu rēķina. Tā kā infekciju kontroles pasākumi attiecas uz visiem veselības aprūpes speciālistiem, esošie mācību priekšmeti ir jāpapildina ar VASI uzraudzības un kontroles un piesardzīgas AB lietošanas jautājumiem atbilstoši aktualitātēm. 2009. gada 24. marta MK noteikumos Nr. 268 "Noteikumi par ārstniecības personu un studējošo, kuri apgūst pirmā vai otrā līmeņa profesionālās augstākās medicīniskās izglītības programmas, kompetenci ārstniecībā un šo personu teorētisko un praktisko zināšanu apjomu", ir noteiktas nepieciešamās kompetences un zināšanas ārstniecības personām. Tikai nelielai daļai pamatspecialitāšu ir noteikts, ka nepieciešamas zināšanas par antimikrobiālo līdzekļu saprātīgu lietošanu, AMR un infekciju kontroli. Piemēram, ķirurgam (pamatspecialitāte) ir jābūt zināšanām gan par aseptiku un antiseptiku, gan ķirurģiskas infekcijas profilaksi, bet šādi jautājumi nav iekļauti kompetencēs, kas nepieciešami neiroķirurgam, kardioķirurgam, asinsvadu ķirurgam u.c. speciālistiem. Savukārt infekciju kontroles pasākumu nodrošināšana ir iekļauta kompetencēs, kas nepieciešami zobārstniecībā strādājošajiem speciālistiem, bet citās veselības aprūpes nozarēs šādas kompetences nav paredzētas. Tāpēc būtu nozīmīgi šīs prasības harmonizēt un nodrošināt nepieciešamo apmācību rezidentūras laikā. Eiropas Padomes ieteikumos (2009. gada 9. jūnijs) par pacientu drošību, tostarp par veselības aprūpē iegūtu infekciju profilaksi un kontroli (2009/C 151/01) ir ieteikts stiprināt veselības aprūpes darbinieku izglītību par VASI profilaksi un kontroli. Lai to nodrošinātu, veselības aprūpes iestādēs regulāri visam veselības aprūpes personālam, tostarp pārvaldē strādājošajiem, nepieciešamas apmācības par higiēnas un infekciju profilakses un kontroles pamatprincipiem. MK noteikumi Nr. 104 nosaka prasības ārstniecības iestādēm, lai tiktu ieviesti AMR izplatības ierobežošanas pasākumi - daudzprofilu slimnīcās un universitātes slimnīcās ir jāizveido infekcijas slimību kontroles komanda, kura organizē arī AMR izplatības ierobežošanas un atbildīgas un piesardzīgas AB lietošanas pasākumus ārstniecības iestādē. Savukārt ambulatorajās iestādēs jābūt atbildīgajai personai, kas organizē un uzrauga minētos pasākumus. Lai AMR ierobežošanas pasākumi atbilstu labās prakses piemēriem, infekcijas slimību kontroles komandai ir jābūt daudzprofilu komandai, kuras sastāvā ietilpst māsa, ārsts, klīniskais mikrobiologs un klīniskais farmakologs. Tā kā šāda prakse Latvijā ir relatīvi jauna, ne visās ārstniecības iestādēs tiek nodrošinātas atbilstošas speciālistu komandas vai atbildīgie speciālisti. Tādēļ SPKC ir jāsniedz konsultatīvais un informatīvais atbalsts ārstniecības iestādēm, lai veicinātu multidisciplināras un kompetentas infekcijas slimību kontroles komandas vai atbildīgo speciālistu attīstību ārstniecības iestādēs. Šādas multidisciplināras komandas izveidi kavē arī atbilstoši kvalificētu speciālistu trūkums. Daudzprofilu slimnīcās un universitātes slimnīcās ir jāizveido infekcijas slimību kontroles komanda, kuras sastāvā ir viens ārsts uz katrām 500 gultasvietām un viena māsa uz katrām 250 gultasvietām, bet ne mazāk kā viens ārsts un viena māsa ārstniecības iestādē. Lai varētu veikt savus pienākumus, tai skaitā plānot, organizēt un vadīt ārstniecības iestādes darbinieku apmācību, šiem speciālistiem šie pienākumi ārstniecības iestādē jāveic pilnu darba laiku un jābūt atbrīvotiem no citu pienākumu veikšanas. Latvijā nav infekciju kontroles māsas, infekciju kontroles ārsta un infekciju kontroles speciālista profesijas. Latvijā nav sistēmas šo speciālistu kompetences harmonizēšanai un tālākizglītībai infekciju kontroles jautājumos. ECDC PPS rezultāti liecina, ka Latvijā ir mazāk par 0,5 māsu slodzēm uz 250 gultām, kuras veic infekciju kontroles darbu slimnīcā (skatīt 13. attēlu).58
13. att. Infekciju kontroles māsu skaits uz 250 gultām (ECDC PPS) Tādi paši rezultāti novēroti arī ECDC PPS 2 2016. gadā. 50 % (7 slimnīcas no 14) iekļauto slimnīcu nav nevienas māsas (pat ne 0,25 slodzes), kurai ir noteikti infekciju kontroles māsas pienākumi, bet 6 slimnīcās neviens ārsts neveic atbilstošas funkcijas. Arī 2012. gadā veiktais PROHIBIT pētījums59 piecās Latvijas slimnīcās parādījis līdzīgus rezultātus. Līdz ar to var secināt, ka infekcijas kontroles speciālistu skaits Latvijas slimnīcās ir nepietiekošs.60 ECDC PPS 2 pētījumā uzdots jautājums, vai ir personāls, kas ir atbildīgs par AB pārraudzību slimnīcā. Tikai trīs slimnīcas norādīja, ka ir persona ar šādiem deleģētiem pienākumiem.61 Atbilstoši MK noteikumiem Nr. 104, ārstniecības iestādes vadītājam ir jānosaka pienākums iestādes darbiniekiem ievērot iestādes higiēniskā un pretepidēmiskā režīma plāna ievērošanu. Tātad darbiniekam ir jābūt informētam un ar atbilstošām iemaņām, lai plāna nosacījumus ievērotu. Tas nozīmē, ka darbinieki ir jāapmāca par šiem jautājumiem pirms stāšanās darbā un zināšanas periodiski ir jāatjauno. Tomēr darbinieku zināšanas un iemaņas par VASI uzraudzību un piesardzīgu AB lietošanu ir atšķirīgas, jo ārstniecības iestāžu cilvēkresursi darbinieku apmācībai ir ļoti ierobežoti. Šo mācību kvalitāti un ilgumu nosaka katras ārstniecības iestādes atbildīgo personu noslogojums un interese par šiem jautājumiem. Ārstniecības iestāžu darbinieku regulāras (piemēram, vienu reizi gadā) atbilstošas apmācības nodrošināšanā šķērslis ir gan cilvēkresursu, gan finanšu resursu nepietiekamība iestādē šādu apmācību regulārai nodrošināšanai. Slimnīcās novērojama liela personāla mainība, kas arī apgrūtina izglītošanas veikšanu un slimnīcām nav vienots jauno darbinieku apmācību saturs un plāns, tādēļ to realizācija ievērojami atšķiras. Lai risinātu darbinieku apmācības problēmas, ir jāizstrādā vienota sistēma un programma darbinieku apmācībai ārstniecībās iestādēs atkarībā no iestādes darba profila. Tas mazinātu apmācību radīto slogu uz ārstniecības iestādēm un ļautu standartizēt infekciju kontroles praksi ārstniecības iestādēs. Attīstot SPKC kā nacionālo AMR jautājumus koordinējošo institūciju, būtu iespēja attīstīt infekciju kontroles speciālistu tīklu Latvijas slimnīcās un sniegt metodisko atbalstu slimnīcu personāla izglītošanā par šiem jautājumiem. Nepieciešams izvērtēt moderno tehnoloģiju, piemēram, videoapmācību, izmantošanu regulārai darbinieku apmācībai. Efektīvs līdzeklis AMR jautājumu popularizēšanai ārstniecības perosonu vidū ir arī specializētie ārstniecības personām paredzētie žurnāli un citi informācijas avoti, tādēļ nepieciešama aktīvāka sadarbība ar šiem plašsaziņas līdzekļiem, lai nodrošinātu ārstniecības personu informēšanu par aktuālāko AMR jomā. Ņemot vērā to, ka šis plāns ir izstrādāts līdz 2020. gada 31. decembrim, šajā laika posmā nav iespējams uzsākt un īstenot nozīmīgus pasākumus minēto jautājumu risināšanai. Jautājumi par veselības aprūpes speciālistu kvalifikāciju un izglītošanu AMR ierobežošanas jomā tiks risināti ar nākamo politikas plānošanas dokumentu, kas tiks izstrādāts 2021.-2023. gadiem. Identificētās problēmas un risinājumi:
Identificētās problēmas un risinājumi 2021.-2023. gadiem:
9. Izglītības un sabiedrības informētības pilnveidošana par AMR jautājumiem dzīvnieku veselības jomā Augstāko izglītību veterinārmedicīnā var apgūt LLU VMF. Pamatstudiju programma "Veterinārmedicīna" (studiju ilgums 6 gadi) nodrošina praktizēt spējīgu veterinārmedicīnas speciālistu sagatavošanu. Studējošie apgūst plašu studiju kursu veterinārmedicīnā, tostarp arī farmakoloģiju, klīnisko farmakoterapiju, iekšķīgās slimības un ganāmpulka veselību. Veterinārārsts ir viena no ES reglamentētajām profesijām. Prasības veterinārārsta izglītībai nosaka ES direktīva 2005/36/EC "Par profesionālo kvalifikāciju atzīšanu". Veterinārmedicīnas apmācības programma nodrošina, lai veterinārārsta kvalifikāciju ieguvušajam speciālistam būtu atbilstošas zināšanas un prasmes, kas ļautu pildīt visus veterinārārsta pienākumus tūlīt pēc diploma iegūšanas. Katru gadu LLU VMF absolvē 25-30 jauno veterinārārstu. Veterinārārstu tālākai apmācībai par AMR problemātiku tiek organizēti izglītojošie pasākumi un publicēti raksti praktizējošiem veterinārārstiem un dzīvnieku īpašniekiem, piemēram, šādu pasākumu ietvaros: LLU VMF konference 2012. gadā "Veterinārmedicīnas zinātnes un prakses aktualitātes", LVB konference 2013. gadā "Veterināro zāļu atbildīga lietošana" un Latvijas Ārstu 7. kongresā 2013. gadā par AMR pārtikas ķēdē. Notiek arī dzīvnieku īpašnieku un citu ieinteresēto personu informēšana par AMR radīto risku un antimikrobiālo līdzekļu piesardzīgas lietošanas nozīmi. Tomēr nepieciešams pilnveidot praktizējošu veterinārārstu un veterinārmedicīnas izglītības iestāžu studentu, kā arī dzīvnieku īpašnieku izglītošanu par AMR ierobežošanu dzīvnieku veselības jomā, kā arī veicināt sabiedrības un jomas profesionāļu informētību par AMR attīstības ierobežošanu un par antimikrobiālo līdzekļu atbildīgu lietošanu, un citiem dzīvnieku veselības jautājumiem. Veiksmīgu AMR ierobežošanas pasākumu pamats ir sabiedrības un jomas profesionāļu informētība par AMR, par antimikrobiālo līdzekļu pareizu un piesardzīgu lietošanu un citiem dzīvnieku veselības jautājumiem, kā arī sabiedrības ieinteresētība veikt šos pasākumus. Tādēļ LLU nepieciešams piesaistīt finanšu līdzekļus, lai pilnveidotu veterinārārstu apmācības sistēmu par AMR ierobežošanu dzīvnieku veselības jomā, ganāmpulku veselības plānu izstrādi, biodrošības pasākumiem, labas lopkopības prakses principiem, kā arī izstrādājot zinātniski pamatotas metodes un ieteikumus cīņai ar AMR un alternatīvu līdzekļu lietošanai (autogēnās vakcīnas, dzīvnieku papildbarības un barības piedevu lietošana ar iespējamu pozitīvu ietekmi uz gremošanas orgānu mikrofloru) un veicot vakcinācijas efektivitātes pētījumus. Identificētās problēmas un risinājumi:
Identificētās problēmas un risinājumi 2021.-2023. gadiem:
III. Mērķi un rīcības virzieni
IV. Ietekmes novērtējums uz valsts un pašvaldību budžetu Lai realizētu plānā norādītos pasākumus, kopumā nepieciešams papildu valsts budžeta finansējums 4 393 591 eiro, no tiem: 2020. gadā - 926 794 eiro, 2021. gadā - 3 466 797 eiro un turpmāk ik gadu nepieciešams papildu finansējums 411 052 eiro. No papildus nepieciešamā valsts budžeta finansējuma, kas sastāda 4 393 591 eiro, veselības nozarei papildus nepieciešamais valsts budžeta finansējums sastāda 27 363 eiro un zemkopības nozarei - 4 366 228 eiro, no tiem: 2020. gadā (926 794 eiro) - veselības nozarei 27 363 eiro un zemkopības nozarei 899 431 eiro; Jautājumu par papildu nepieciešamo finansējumu 2020. gadam un turpmāk ik gadu VM virzīs kā starpnozaru prioritāro pasākumu, kuru izskatīs Ministru kabinets likumprojekta "Par valsts budžetu 2020. gadam" un likumprojekta "Par vidēja termiņa budžeta ietvaru 2020., 2021. un 2022. gadam" sagatavošanas un izskatīšanas procesā atbilstoši valsts budžeta finansiālajām iespējām. 1 Viņķele, R. (atb. red.). Medicīnas svešvārdu vārdnīca. Rīga: Avots, 2007. 610. lpp. 2 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/193736/1/9789241509763_eng.pdf?ua=1 3 Council conclusions of 10 June 2008 on antimicrobial resistance (AMR) (19637/08) 4 https://ec.europa.eu/health/amr/sites/amr/files/amr_action_plan_2017_en.pdf 5 Apstiprinātas ar 2014. gada 14. oktobra Ministru kabineta rīkojumu Nr. 589 "Par Sabiedrības veselības pamatnostādnēm 2014.-2020. gadam" 6 Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Geneva, World Health Organization, 2014 7 Smith R. D., Coast J. Antimicrobial drug resistance, (retrieved 24.08.2014) 8 https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/stemming-the-superbug-tide_9789264307599-en#page19 9 http://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals 10 http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/surveillance_reports/arhai/Pages/arhai.aspx 11 WHO. Report: Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance 2014, Geneva: WHO. 2014 12 The European Union summary report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2016 13 Nepublicēti SPKC uzraudzības dati 14 Adaptēts no ECDC. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe - Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2017. Stockholm: ECDC; 2018 15 REACT pētnieku grupas ieteikumi nacionālo AMR ierobežošanas plānu izstrādei. https://www.reactgroup.org/toolbox/policy/elements-of-a-national-action-plan/surveillance-of-antibiotic-resistance-2/ 16 http://www.efsa.europa.eu/en/interactive_pages/AMR_Report_2016 17 https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2017.4694 18 http://www.fao.org/3/BU656en/bu656en.pdf 19 https://ec.europa.eu/health/amr/sites/amr/files/amr_action_plan_2017_en.pdf 20 Zāļu patēriņa statistika. ZVA, 2017 21 ECDC Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union ESAC-Net surveillance data. November 2017 https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/Final_2017_EAAD_ESAC-Net_Summary-edited%20-%20FINALwith%20erratum.pdf 22 Avots: Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union ESAC-Net surveillance data, November 2017 23 Avots:ECDC ESAC-Net datubāze https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/rates-country 24 Avots: ESAC-Net, 2016 25 Avots:ECDC ESAC-Net datubāze https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/rates-country 26 ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals (2011-2012). Stockholm: ECDC, 2013 27 Nepublicēti ECDC PPS 2 rezultāti. SPKC pieejamie pētījuma rezultāti prezentēti PSKUS un PVO konferencē par godu Eiropas antibiotiku dienai (16.11.2017) 28 Prevalences pētījums "Rezistence pret antibiotikām un antibiotiku izrakstīšana Eiropas bērniem" (Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children, ARPEC) 29 TESSy - The European Surveillance System, 2017 30 E. Dimiņa. Antibakteriālo līdzekļu patēriņš un tā izmaiņas Latvijas slimnīcās. Promocijas darbs, Latvijas Universitāte, 2013 31 Nepublicēti ECDC PPS 2 rezultāti. SPKC pieejamie pētījuma rezultāti prezentēti PSKUS un PVO konferencē par godu Eiropas antibiotiku dienai (16,11,2017) 32 ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals (2011-2012). Stockholm: ECDC, 2013 33 ESAC-Net interaktīvā datubāze https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/database ( skatīts 11.04.2018) 34 ESAC-Net interaktīvā datubāze https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/database ( skatīts 11.04.2018) 35 Dumpis, U., Dimina, E., Akermanis, M., Tirāns, E., & Veide, S. (2013). Assessment of antibiotic prescribing in Latvian general practitioners. BMC Family Practice. 36 Special Eurobarometer 445 Antimicrobial Resistance. Report. 2016 37 Special Eurobarometer 407 Antimicrobial Resistance. Report. 2013 38 Antimicrobial resistance and causes of non-prudent use of antibiotics in human medicine in the EU. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2017 39 Special Eurobarometer 445 Antimicrobial Resistance. Report. 2016 40 Special Eurobarometer 407 Antimicrobial Resistance. Report. 2013 41 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Report/2017/10/WC500236750.pdf 42 http://veterinaryrecord.bmj.com/content/early/2014/06/04/vr.102462.full.pdf?keytype=ref&ijkey=5zx7DNZtMg9fHWY 43 Padomes 2009. gada 9. jūnija Ieteikums 2009/C 151/01 par pacientu drošību, tostarp par veselības aprūpē iegūtu infekciju profilaksi un kontroli 44 Health care-associated infections fact sheet. WHO, 2013 45 Pittet, D. Healthcare-associated infection: moving behind headlines to clinical solutions. Journal of Hospital Infection. 73(4), 293. lpp. 2009 46 Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. WHO, 2011, 21. lpp. 47 ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals (2011-2012). Stockholm: ECDC, 2013 48 National Institute for Health and Care Excellence. Healthcare-associated infections. Quality standard. 2016 49 A. Melbarde-Kelmere, U. Dumpis; Hand hygiene and catheter related bacteraemia rates in ICU patients in Latvia during five years, before and after interventions. International Journal of Infection Control 2016 Jun, 10.3396/IJIC.v12.009.16 50 Urbēna J, Seko N, Kāle E, Dumpis 51 Wilby, K., & Werry, D. (2012). A review of the effect of immunization programs on antimicrobial utilization. Vaccine, 30(46), 6509-6514 52 WHO (2012). The evolving threat of antimicrobial resistance: options for action. Geneva: WHO 53 Nepublicēti SPKC dati 54 Special Eurobarometer 445 Antimicrobial Resistance. Report. 2016, 18. lpp. 55 Country mission Latvia: antimicrobial resistance. Stockholm. ECDC, 2013. 56 Technical consultation: Strategies for global surveillance of antimicrobial resistance. World Health Organisation Headquarters, Geneva, 2012 57 A European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance (AMR) COM/2017/0339 final 58 ECDC (2013) Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals (2011-2012). Stockholm: ECDC. 59 Eiropas Komisijas finansēts FP-7 projekts "Prevention of Hospital Infections by Intervention and Training" 60 Pagaidām nepubliēta informācija PROHIBIT WP3, Eiropas Komisijas finansēts FP-7 projekts "Prevention of Hospital Infections by Interventionand Training" 61 Nepublicēti ECDC PPS 2 rezultāti. SPKC pieejamie pētījuma rezultāti prezentēti PSKUS un PVO konferencē par godu Eiropas antibiotiku dienai (16.11.2017.) Veselības ministre I. Viņķele
Antimikrobiālās
rezistences ierobežošanas
Veselības ministre Ilze Viņķele |
Tiesību akta pase
Nosaukums: Par Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plānu "Viena ..
Izdevējs: Ministru kabinets
Veids:
rīkojums
Numurs: 402Pieņemts: 14.08.2019.Stājas spēkā: 14.08.2019.Publicēts: Latvijas Vēstnesis, 168, 19.08.2019.
OP numurs:
2019/168.2
Politikas plānošanas dokuments Nosaukums: Antimikrobiālās rezistences ierobežošanas un piesardzīgas antibiotiku lietošanas plāns "Viena .. Veids: plānsPolitikas joma: Veselības politika Atbildīgā iestāde: Veselības ministrija Saistītie dokumenti
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Šajā vietnē oficiālais izdevējs "Latvijas Vēstnesis" nodrošina tiesību aktu sistematizācijas funkciju. Sistematizēti tiesību akti ir informatīvi. Pretrunu gadījumā vadās pēc oficiālās publikācijas. |
Par Likumi.lv Aktualitātes Noderīgas saites Atsauksmēm Kontakti |
Mobilā versija Lietošanas noteikumi Privātuma politika Sīkdatnes |
|
