1. Personas dati

1.1. Persona, kas vēlas saņemt valsts nodrošināto juridisko palīdzību

Vārds (vārdi), uzvārds

Personas kods       -     

Ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas datus
	dd. mm. gggg.

Dzīvesvietas adrese
Kontaktinformācija
	(tālrunis, e-pasts, fakss)

Atzīmējiet, vai esat:

	Latvijas pilsonis
	Latvijas nepilsonis
	bezvalstnieks
	citas Eiropas Savienības dalībvalsts pilsonis un tiesiski uzturaties Latvijas Republikā
	ārzemnieks (tai skaitā bēglis vai persona, kurai ir piešķirts alternatīvais statuss Latvijas Republikā), tiesiski uzturaties Latvijas Republikā un esat saņēmis pastāvīgās uzturēšanās atļauju, bet neesat Eiropas Savienības dalībvalsts pilsonis
	persona, kurai atbilstoši Latvijas Republikas noslēgtajām starptautiskajām saistībām ir tiesības uz Latvijas Republikas nodrošināto juridisko palīdzību
	persona, kuras pastāvīgā dzīvesvieta vai domicils ir kāda no Eiropas Savienības dalībvalstīm un kurai ir nepieciešama Latvijas Republikas nodrošinātā juridiskā palīdzība pārrobežu strīdos

Personu apliecinošs dokuments
	sērija, numurs
	izdošanas datums
	izdevējiestāde

Informācija par ienākumiem un īpašuma stāvokli (atzīmējiet vienu atbilstošo):

	ir piešķirts maznodrošinātas vai trūcīgas personas (ģimenes) statuss
	atrodos pilnā valsts vai pašvaldības apgādībā
	stihisku nelaimju, nepārvaramas varas vai citu no manis neatkarīgu apstākļu dēļ pēkšņi esmu nonācis tādā situācijā un materiālajā stāvoklī, kas liedz nodrošināt savu tiesību aizsardzību
	atbilstoši īpašuma stāvoklim vai ienākumu līmenim man ir tiesības uz Latvijas Republikas nodrošināto juridisko palīdzību saskaņā ar Latvijas Republikas noslēgtajām starptautiskajām saistībām vai juridiskā palīdzība nepieciešama pārrobežu strīdā

Norādiet šādu informāciju:

1) vidējie ienākumi pēdējo triju mēnešu laikā līdz juridiskās palīdzības pieprasīšanas dienai

2) īpašuma stāvoklis (pieder kustamais un nekustamais īpašums)

3) apgādībā esošās personas vārds (vārdi), uzvārds, dzimšanas datums

4) cita informācija

1.2. Personas pārstāvis (ja persona, kas vēlas saņemt valsts nodrošināto juridisko palīdzību, savas tiesības īsteno ar pārstāvja starpniecību)

Vārds (vārdi), uzvārds

Personas kods       -     

Ja personai nav personas koda, norāda dzimšanas datus
	dd. mm. gggg.

Dzīvesvietas adrese

Kontaktinformācija
	(tālrunis, e-pasts, fakss)

Atzīmējiet, vai esat:

likumiskais pārstāvis (aizbildnis, aizgādnis)

pilnvarotā persona

cits

 Pārstāvības pamatojums ______________________________________________________

2. Informācija par jautājumu, kurā nepieciešama valsts nodrošinātā juridiskā palīdzība

Lūdzam ievērot, ka valsts nodrošināto juridisko palīdzību piešķir konkrētā strīda risināšanai (atzīmējiet vienu atbilstošo):

2.1. Civiltiesiska rakstura strīdā:

	ģimenes tiesībās (piemēram, laulības šķiršana, uzturlīdzekļu piedziņa, paternitātes noteikšana, paternitātes pieņēmuma apstrīdēšana, rīcībspējas, saskarsmes tiesību, aizgādnības, aizbildniecības noteikšana)
	darba tiesībās (piemēram, darba devēja uzteikuma atzīšana par spēkā neesošu, darba algas piedziņa)
	mantojuma tiesībās (piemēram, mantojuma pieņemšana, apstiprināšana mantojuma tiesībās, testamenta apstrīdēšana)
	saistību tiesībās (piemēram, zaudējumu piedziņa, parāda piedziņa (aizņēmējam), līguma, vienošanās atcelšana)
	lietu tiesībās (piemēram, servitūta noteikšana)
	cits ___________________________________________________________________

2.2. Administratīvajā lietā:

bāriņtiesas lēmuma par bērna tiesību un tiesisko interešu aizsardzību pārsūdzēšanas ietvaros

2.3. Strīda īss apraksts

2.4. Pretējās puses dati (fiziskai personai - vārds (vārdi), uzvārds; juridiskai personai - nosaukums un adrese)

3. Informācija par vēlamo valsts nodrošināto juridisko palīdzību

3.1. Norādiet valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības veidu, kādu vēlaties saņemt:

	juridiskā konsultācija
	procesuālā dokumenta sastādīšana
	pārstāvība tiesā:
		tiesas nosaukums
		tiesas sēdes datums un laiks
		lietas Nr.

3.2. Īpaši apstākļi, kas jāņem vērā:

	lieta skar bērnu tiesības
	noteikts tiesas sēdes datums un laiks
	noteikts tiesas nolēmuma pārsūdzības iesniegšanas termiņš
	pārrobežu strīds
	cits apstāklis

3.3. Iesniegumam pievienoti šādi dokumenti:

		Iesniegtas dokumentu kopijas	Iesniegti dokumentu oriģināli
1.
2.
3.
4.
5.

4. Informācija par lēmuma saņemšanas veidu

	izsniegt lēmumu personīgi Juridiskās palīdzības administrācijā
	nosūtīt lēmumu pa pastu uz iesniegumā (1.1. vai 1.2. apakšpunktā) norādīto adresi
	nosūtīt lēmumu elektroniska dokumenta formā uz iesniegumā (1.1. vai 1.2. apakšpunktā) norādīto elektroniskā pasta adresi (lēmums sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu un parakstīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu).

Apliecinu, ka sniegtā informācija ir patiesa un pilnīga, kā arī apņemos nekavējoties, bet ne vēlāk kā septiņu dienu laikā pēc tam, kad esmu uzzinājis(-usi) par izmaiņām iesniegumā minētajās ziņās, paziņot par tām Juridiskās palīdzības administrācijai.

Piekrītu, ka Juridiskās palīdzības administrācija veiks personas datu apstrādi, kas nepieciešama ar valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības sniegšanu saistīto uzdevumu izpildei un tās uzlabošanai, tai skaitā informācijas nodošanu valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības sniedzējam, kā arī personām, kurām tā ir nepieciešama pētījumu veikšanai, ievērojot normatīvo aktu prasības, kas reglamentē fizisko personu datu aizsardzību.

Esmu informēts(-a), ka ar valsts nodrošināto juridisko palīdzību saistītie izdevumi jāatmaksā pilnā apmērā, ja Juridiskās palīdzības administrācija konstatē, ka:

1) esmu norādījis(-usi) īstenībai neatbilstošas ziņas, kas bijušas par pamatu valsts nodrošinātās juridiskās palīdzības saņemšanai;

2) esmu ļaunprātīgi izmantojis(-usi) savas tiesības uz valsts nodrošināto juridisko palīdzību;

3) esmu nepamatoti saņēmis(-usi) valsts nodrošināto juridisko palīdzību.

Datums*		Paraksts*

 Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "datums" un "paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir parakstīts, izmantojot drošu elektronisko parakstu, un sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu."